孟庆义 危重症的心律失常课件.ppt

危重症心律失常 北京解放军总医院急诊科 孟庆义 心电监护的意义： 把握 病情变化， VF的转复;AMI突发心动过缓 预防猝死; AMI室早的意义 进一步明确诊断 心率增加; 3、激惹(agitation)可诱发心律失常 定义：动作过多和出现有害动作。 医护工作中的刺激（插管、穿刺）及转运； 病情本身的变化（疼痛、恐惧等）； 治疗： 心理护理、音乐疗法、放松疗法等。 镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。 4、温度变化 大量液体输入; 低温疗法; 5、药物因素 抗心律失常药 主要为ＩＡ类，如奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺；Ⅱ类的甲磺胺心定；Ⅲ类的胺碘酮；Ⅳ类钙离子拮抗剂的双苯吡乙胺等. 吩噻嗪 三环或四环类抗抑郁药 红霉素 有机磷杀虫药 长期液体蛋白饮食 多巴胺静注 6、体位因素诱发心律失常 神经调节改变：体位性心律失常； 心肌耗氧量的改变：对心脏的影响； 血容量的重新分布：脑缺血和心衰； 迷走反射：心脏停搏 胃食道反流； 7、误吸 各种原因导致的意识水平降低，伴有声门或咳嗽反射减退，以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）时，可发生误吸。 心肺复苏时，胸外按压可将胃内容物挤至咽部而发生。 机械通气气囊未充气时。 反射性心脏停搏（心率与血压同步下降）。 8、颈髓损伤 心脏的神经支配： 心脏的交感神经节前纤维起于胸1－5脊髓节灰质侧角细胞，经脊神经前根和白交通支进入颈上、颈中、颈下和胸1－5交感神经节，节后纤维组成心上、中、下神经，与上五 个胸节发出的交感神经心脏支参加至心丛。 迷走神经心支：到心脏的迷走神经自延髓的迷走神经背核，在迷走神经中下行，由迷走神经发出的颈心上、下支和胸心支至心丛（一部分纤维终止于心丛内的神经节）； 最后由心丛走出至心房并加入左、右冠状丛，随冠状动脉进入心壁。由壁内神经节发出节后纤维至心肌、心传导系及冠状动脉壁。 9、AMI再灌注性心律失常 再灌性心律失常是指缺血心肌部分或全部恢复血流灌注过程中所发生的心律失常。 动物实验表明犬在心肌缺血再灌注后心律失常的发生率为50～70%,室颤的发生率可达20～30%左右。 临床研究发现血管再通几乎都有室性早搏,其中83～90%为室性自主节律,23～100%发生室性心动过速,5～22%为心室颤动。 冠脉溶栓再灌注现象是在给药开始后20~ 30min出现的， 静脉溶栓再灌注可能略迟于20~ 30min出现。 再灌注心律失常的钟型曲线是指心肌缺血时间与再灌注心律失常之间呈“钟型”分布,即开始随着缺血时间延长,再灌注心律失常的发生率随之上升。当其达到峰值后,则随着缺血时间延长而下降,以致再灌注心律失常完全不发生。这是由于缺血时间延长,组织损伤不可逆转。 10、颈动脉窦按摩 对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。 为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁用。 每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。 深吸气后摒气（Valsalva法） 11、R-on-T phenomenon 易损期： 相对不应期开始时有一较短时间，由于心肌纤维复极不均匀，有些纤维已经恢复应激期，有些则处于不应期，若此时期内给予较强的刺激，易引起折返激动导致纤维颤动。 心室肌的易损期位于Ｔ波顶峰之前约３０毫秒处，心房肌则在Ｒ波降支或Ｓ波上。 R在T现象: 也称T波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在Ｔ波顶峰之前约３０毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。 R在T现象: 也称T波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在Ｔ波顶峰之前约３０毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。 １３．MI问题： 急性前间壁心肌梗死 Sinus bradycardia with acute septal infarction: Note the ST elevation in leads V1-V4 (best seen in v2-v3). This patient underwent immediate cath. And found to have a critical blockage in a septal branch. The ECG also show some inferior ST elevations, and cath. Showed other atherosclerotic disease as well. 81 year old man with 3 hours of gripping chest pain radiating to the jaw.