急性胰腺炎 液体复苏 潘道林幻灯片.ppt

急性胰腺炎液体复苏 泸县中医院 潘道林 回顾 回顾 回顾 回顾 迅速恢复有效循环血量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注-防治坏死 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS） 回顾 讨论1 A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock 讨论2 讨论2 讨论2 羟乙基淀粉 欧盟：禁止使用 我国：SFDA 警示风险 凝血障碍 肾脏损伤 讨论3 液体负平衡拐点的出现 液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点 出现早晚与预后：越早，预后越好？ 保证负平衡的实现：液体量+肠内营养 医护协作： 协作、监督液体复苏的完成： 总量 速度 准确记录 按时完成 不提前、不加速 特殊情况 急性肾损伤是一组临床综合征，是指突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）。 分类 分级 Scr标准 尿量标准 上升=基线值的1.5-1.9倍 0.5ml/kg.h,6-12h 或超过26.5umol/L； 上升=基线值的2.0-2.9倍 0.5ml/kg.h,12h以上 上升=基线值的3倍 0.5ml/kg.h, 24h以上 或升高超过354umol/l 或无尿超过12h 18岁者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2) 回顾 AKI漏诊与延误诊断 SCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初始升高的时机 忽视轻、中度肾功能损害 误诊为慢性肾功能损害 缺乏住院前肾功能检查结果，难以鉴别 防治措施 合理的SCr检测频度和尿量观察 控制易感因素，包括维持血液动力学稳定、容量管理、控制血压、改善氧供 避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量 营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染 透析：容量过负荷、高钾血症、严重酸中毒 排除尿路梗阻 警惕社区获得性AKI 治疗 1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI 2、治疗时除非容量负荷增高，也不建议使用 3、建议使用等渗晶体而非胶体作为一线措施 以扩充血容量 4、对血管扩张性休克伴AKI或AKI高风险者，建议使用升压药联合液体治疗 5、血糖控制在8.3以下 6、CRRT或间断RRT 停机 1 肾功能改善足以满足患者的需求 2 原发病恢复加强了肾脏支持能力 3 不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复 减少透析时间或频率 AKD 符合任何之一 1、 符合AKI标准 2、 3个月内GFR下降超过35% 或Scr升高超过50% 3、 3个月内GFR下降至60ml(min.1.73m2） 4、 肾脏损伤时间短于3个月 4 高血糖的液体管理 胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入， 血糖下降 4-6mmol/L.h 注意酮症、渗透性利尿的处理 5 高血钠合并高血糖的液体管理：先糖后盐 先处理高血糖（只用盐水）； 暂不处理高血钠；待血糖降下来后，禁用盐水 血糖14mmol/L左右，改比例糖水； 实时长效胰岛素。 总结 6Rs principles Right fluid Right ratio Right volume Right speed Right time Right patients Stop Right fluid with right ratio for right patients at right time together with right volume at right speed, and STOP 在12-24h之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边监测、边调整，达到水液负平衡（出＞入）。 复苏黄金时机：12-24h之内，超过此时间段即使再进行液体复苏，预后也会很差。 研究表明：尽快合理的液体复苏将更加的有利于病情预后，减少胰腺坏死及病死率 复苏停 止时机 HCT、BUN、肌酐——此三项指标已被广泛应用 血容量达标标准 心率＜120次/min MAP 65~85mmHg HCT≤35% 尿量≥1mL/（Kg.h） 2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次