山东省病历书写规范版解读.ppt

山东省《病历书写基本规范》（2010年新版）条例解读 急诊科 主要内容 1、山东省病历书写基本规范（2010年版） 住院病历，医疗的部分 2、本院补充、强调的内容（用紫色标出） 3、细化病历管理与评价标准及质控内容 4、大家在平时书写病历时常出现的问题 书写病历的总体要求 一、用笔颜色： 1、蓝黑墨水或碳素墨水：一份病历一个颜色； 2、复写的内容可用蓝/黑色圆珠笔、中性笔； 3、红色墨水笔： “取消” 医嘱“签名”、药敏皮试(+)、体温单、“重整医嘱”。 总体要求 二、文字： 1、使用规范的医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 2、使用中文，原则上不应用外文； 3、修改：不许涂改，书写过程中出现错字时应当“双横线”划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在错字后面注明修改时间（具体到分钟）、签名。每页涂改＜3处。事后发现的在错字上面记录修改时间签名。重要内容不得修改，如：良、恶、左、右等。 总体要求 三、日期和时间： 1、使用阿拉伯数字，采用24小时制记录； 2、书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20； 3、注意：不再使用am、pm记录方式。 一、病例首页的填写 1、医疗付款方式：选择付费方式1~6，是什么填什么，不要漏下； 2、在“□”填写所选数字，不要划“√”。没有的横杠“—”划掉，不要写“无”字； 3、职业：尽量细化填写，不要笼统写工人； 4、身份证号：必须填写清楚； 5、联系人：写患者家属、朋友、同事等，不要写患者本人； 一、病例首页的填写 6、诊断：应写标准的疾病全称； 7、住院天数：出院日期减入院日期； 8、出院诊断：按顺序填写，用数字表明顺序。写完诊断后在下一行划“横杠”以示结束。自动出院的在“其他”项中划“√”； 9、损伤、中毒的外部原因：尽量细化填写，不要笼统的写成“外伤、车祸”等； 一、病例首页的填写 10、手术栏：按照“手术记录”中的项目填写，尤其注意术者、助手的顺序及麻醉师名称，都应和“手术记录”中的内容对应一致，切口愈合等级一栏应规范书写，如：Ⅱ/甲，未拆线的写“Ⅱ/未拆线”； 11、随诊、示教、尸检等内容也要填写，不要遗漏，没有的横杠划掉； 12、血型及输血：未输血的项目应横杠划掉。 二、入院记录 1、要求：入院24小时内完成，不准实习医师、转科医师、无医师资格证的人员书写； 2、年龄与首页对应一致，籍贯书写按“省-市-区/县”顺序，记录时间与入院时间要错开； 3、病史陈述者：不再写“患者本人或家属”，应写具体到姓名，如“患者本人、患者妻子孙某某、患者儿子刘某某、患者单位同事赵某某”等； 4、现病史书写完后留一空行由“病史陈述者”确认签字及签署意见，谁陈述谁签名； 二、入院记录 5、既往史：写全面、按顺序，既往一般健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、传染病史、食物或药物过敏史、预防接种史等，过敏史不再用红笔书写，患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加“引号”； 6、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 二、入院记录 7、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况； 8、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况（死亡、遗传疾病），有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病； （以上4项均有内容细化添加，书写时注意） 二、入院记录 9、体格检查：按系统及检查顺序书写。注意查什么写什么，没查的写没查，如“全身浅表淋巴结”不要再写，可写成“颈部、腹股沟淋巴结”等。直肠、肛门、外生殖器检查如有必要的再写，与病情无关的可写“未查”； 10、专科检查：除小儿内科和成人内科系统外可不写，我科室要写； 二、入院记录 11、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。 时间： 项目：在检查项目后注明“检查号”，如外院的检查还应注明“该医院机构名称”。 检查结果： 三、首次病程记录 1、要求：入院8小时内完成。住院时间不足24小时出院的书写“24小时内入出院记录”，但入院时间已超过8小时的，也要书写“首次病程记录”。 2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 三、首次病程记录 3、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 诊断依据：病史、查体、辅助检查； 鉴别诊断：诊断已明确者可不再写鉴别诊断。有病理诊断的写“病理诊断明确无