帕金森综合征护理查房.ppt

护理查房 目录 病例介绍 相关知识 护理诊断 护理措施 一、病例介绍 姓 名: 邱连辉 籍 贯: 福建省龙岩市 性 别: 男性 地 址: 龙岩市新罗区溪南 年 龄: 71岁 工作单位: --------------- 婚 姻: 已婚 入院日期: 2017年01月02日 09:31 民 族: 汉族 病史采集日期: 2017年01月02日 09:42 职 业: 退休 病史陈述者: 患者本人与其家属 发病节气： 冬至 过敏史: 未发现 记录日期: 2017年01月02日 15:30 主 诉：反复双上肢震颤8余年，加剧伴双下肢震颤1年。 现病史： 患者缘于8余年前无明显诱因出现双手震颤，呈持续性，可持笔写字，可持筷子吃饭，无头晕、头痛，无耳聋、耳鸣，恶心呕吐，颈部无明显疼痛，无双下肢踩棉花感，曾就诊于“龙岩第一医院”，诊断“帕金森综合症”，给予“多巴丝阱片”等药物口服治疗后 （具体诊疗不详），上述症状反复，每次复发后症状加重。入院1年前，患者自觉上述症状加剧，伴双足震颤，就诊于“龙钢医院”，予“多巴丝肼、吡贝地尔缓释片、盐酸普拉克索”治疗后，症状好转；而后就诊我科，住院期间予针灸、电针、头皮针、药物等治疗后，症状稍好转。现为进一步治疗，今在家属陪同下，遂诊我科，门诊拟“帕金森综合症”收住入院。辰下：双手持续性震颤，情绪激动症状稍加重，可持笔写字，可持筷子吃饭，无呛咳，双下肢轻微震颤，无视物模糊，无视物旋转，无头痛、头晕，神疲倦怠，无胸闷、胸痛、气紧，无耳聋、耳鸣，无恶心呕吐，腰部时感酸痛，无双下肢踩棉花感，行走稍不利，纳一般，夜寐差，小便频，大便尚调。患者自发病以来体重未见明显增减。。 既往史：平素体质一般。有“腰椎间盘综合征”病史；发现“前列腺增生症”病史1年余，曾于“龙岩市第二医院”行“经尿道膀胱颈前列腺等离子切开术后”，术顺，术后仍夜尿频；有“神经源性膀胱”病史。否认“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急慢性肾病”等病史；否认“肺结核、痢疾”等传染病史；否认重大外伤史、手术史、输血史、中毒史；否认药物、食物及物品过敏史；预防接种史不详。 个人史：出生生长于当地，生活居住条件尚可，有长期低头端坐姿势，否认疫区疫水涉足史，否认毒物放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。否认性病及冶游史。 婚育史：已婚已育，育有2女1男，其配偶及孩子均体健。 家族史：父母亲已逝（死因不详）。否认家族遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T：36.3℃ P：70次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg 神志清楚，面容欠华，呼吸平顺，发育正常，营养一般，体形中等，对答切题，自动体位，查体合作，步行入院，舌淡，舌下脉络瘀紫，苔薄白，脉细弱。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，牙龈无红肿，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹肌软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝区无叩痛，肾区无叩痛，肛门及外生殖器未检。颈软，克氏征布氏征等脑膜刺激征阴性，巴氏征等病理征未引出。 专 科 情 况 神志清楚，呼吸平顺，听力正常，眼球活动正常，未见眼震，双侧面颊部对称，双侧鼻唇沟对称，面部感觉正常，伸舌居中，闭目难立征阴性,指鼻试验阳性，四肢肌力、肌张力、感觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射对称存在；双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，髌阵挛、踝阵挛阴性，霍夫曼征阴性，双侧巴氏征阴性。 辅 助 检 查 （本院2016年9月）心电图示正常；抗“O”、类风湿因子、凝血四项、血液分析均正常；生化全套：TBIL：28.7umol/L，DBIL：9.47umol/L，BIL：19.2umol/L，TG：3.28mmol/L，LDLC：1.45mmol/L，CK：403.5IU/L，HBDH：239.7IU/L，CysC：1.46mg/L，余正常；血沉：18.9mm/h。腰椎CT（CT号：CT027975）报告：腰骶椎生理曲度存在，诸椎体缘骨质增生硬化，椎间隙明显变窄，横断面示L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘后轻度突出约为4-5mm,轻度压迫硬膜囊，双侧侧隐窝变窄，硬膜外脂肪线部份消失，黄韧带未增厚，双侧小关节对称，所示椎体及附件未见明显骨质破坏。全胸片（X线号：X0