教学查房急性胰腺炎 .ppt

急性胰腺炎acute pancreatitis 急性胰腺炎 由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 ? 常见的急腹症 ? 病情轻重不一 轻症：自限性 重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%~40%。 病因及发病机制 一、胆胰管阻塞 ? 结石 ? 狭窄 ? 肿瘤 ? 寄生虫（蛔虫） 二、酗酒和暴饮暴食 ? 分泌增加 ? 排出受阻 Oddi括约肌痉挛 乳头水肿 ? 胰管蛋白栓形成 三、其它因素 ? 手术与创伤 ? 内分泌与代谢障碍 高钙血症 高脂血症 三、其它因素 ? 感染 病毒、细菌 ? 药物 利尿剂、免疫抑制剂 皮质激素等 ? 遗传因素 ? 原因不明 急性胰腺炎发病机理 胰腺分泌? 胰液排泄? 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 胰腺缺血 磷脂酶A 激肽释放酶 胰胰自身消化 全身毒性 弹性蛋白酶 邻近组织损伤 作用 脂肪酶 病理 一、急性水肿型 二、急性坏死型 临床表现 1. 上腹痛：诱因、程度、部位 2. 恶心、呕吐 3. 发热 4. 黄疸 5. 低血压及休克 ?血液和血浆大量渗出，血容量下降 ?呕吐丢失体液 ?血管活性物质被激活：胰舒血管素 缓激肽 ?心肌抑制因子释放 ?并发感染或消化道出血 体征 1. 腹膜刺激征 2. Grey-turner征: 两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征: 脐周围皮肤青紫色 3. 黄染 4. 腹部包块 实验室检查 1. 淀粉酶测定 ?正常值、疑诊、确诊值 ?升高的时效 ?引起淀粉酶升高的其他原因 2. 淀粉酶与肌酐清除率比值 尿淀粉酶 血肌酐 Cam/Ccr= X X 100% 血淀粉酶 尿肌酐 正常值 1%~4%，超过3倍有意义 3. 脂肪酶 正常值：1.5? 意义：升高迟，维持时间长 影像学检查 X线：肠麻痹 B超：临床价值的评价 CT：诊断急性胰腺炎，特别是坏死型胰腺炎有重要价值 诊断 一、确诊急性胰腺炎 1. 剧烈上腹持续疼痛，伴恶心、呕吐 2. 血、尿淀粉酶升高 二、轻症急性胰腺炎 1. 有上述急性胰腺炎特征 2. 无任何器官功能不全表现 3. 补液等常规治疗后，体征和实验室检 查结果迅速恢复正常 4. 胰实质动态加强CT检查通常正常 三、重症急性胰腺炎的特点 1. 局部并发症 2. 全身并发症 并发症 一、局部并发症 脓肿 假性囊肿 二、全身并发症 重要器官功能衰竭 代谢紊乱 DIC 败血症 器官功能衰竭： ? SBp90mmHg、HR?54bpm或130bpm，心律失常 ?心肺功能不全：PaO2? 60mmHg、R35bpm，ARDS ?肾功能不全：纠正脱水后Scr?177umol/L, 尿量 500ml/24hr (20ml/hr) ?胃肠道出血500ml/24hr，麻痹性肠梗阻，坏死性小肠结肠炎，肠穿孔 器官功能衰竭 ?全身合并症如DIC(PLT?10 x 1012/L、纤维蛋白原1.0g/L、纤维蛋白分解产物80ug/ml，PT延长1倍以上)或严重代谢紊乱(Ca2+?2.0mol/L、血糖11.2mmol/L、ALB32g/L、代谢性酸中毒BE?-5mmol/L) ?意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷、神经系统定位体征 重症急性胰腺炎诊断标准 1. 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部合并症 2. 腹部压痛明显、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失 3. 可有上腹肿块 4. 可有腰部瘀斑(Grey Turner Sign)或脐周瘀斑(Gullen Sign) 5. 局部合并症指胰腺囊肿或脓肿 Ranson标准 非胆源性 胆源性 入院时 年龄 55 70 WBC 16000 18000 血糖 200 220 LDH IU/ml 350 400 AST IU/ml 250 250 48小时 血球压积? % 10 10 BUN? mg/dl 5 2 血清钙mg/dl 8 8 pO2 mmHg 60 -- 碱缺失 mEq/L 4 5 液体需要量 L 6 4 感染性与无菌性坏死鉴别 ? 确诊感染