心肺复苏病例讨论课件.ppt

结合5C培训对一例心肺复苏成功患者的体会 云和县人民医院 官兴荣 平时听心肺复苏课中大部分多讲心脏按压、心脏复跳药物上，涉及脑复苏内容很少。 2010年在杭州参加5C培训，心肺复苏课中大量篇幅讲后期脑复苏。 实际ICU工作者心肺复苏主要工作也在脑复苏上。 病例资料 女性，30岁，个体户；2010年春节前3天江苏回到泰顺，途径云和发生车祸。 因“车祸致意识不清1.5小时”入院。患者1.5小时前车祸后小车坠落小溪，叫110将患者从水中拉出，耗时30分钟，拉出后无心跳呼吸，立即由1名医师持续胸外心脏按压接入院，10分钟后送入急诊室，心电监护示室颤，立即360J除颤、气管插管后心跳恢复。送入ICU治疗。 体格检查：T 不升　P65次/分R16次/分（机控呼吸） BP测不到，深昏迷，双瞳孔约0.5cm，椭圆形，对光反应消失，颈软，全身皮肤见擦伤，两肺闻及散在湿性罗音，心率65次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，双上肢肌张力稍高，四肢肌力检查不配合，病理反射阴性； 辅助检查 血常规示：WBC 20.40×10`9/L、N 65.4％、L 30.5％、RBC 4×10`12/L、HGB 137g/L、HCT 0.407、PLT 227×10`9 /L； 血气分析（插管后）：PH6.9 ，二氧化碳分压58.3 mmHg，氧分压568.0mmHg，实际碳酸氢根*** mmol/L，标准碳酸氢根*** mmol/L，细胞外碱剩余*** mmol/L，全血剩余碱*** mmol/L，血氧容量 *** ml/dl，氧饱和度*** %，二氧化碳总量*** mmol/L 肾功能示肌酐79.6μmol/L，尿素氮4.90mmol/L电解质示K+2.73mmol/L、Na+135.7mmol/L、Cl-96.2mmol/L、Ca2.09mmol/l、淀粉酶262u/L。 PT16.3秒、INT1.35、FDP2.376、APTT48.1秒、TT16.7秒 入院后血压测不到，四肢冰凉，考虑酸中毒，立即予静滴碳酸氢钠500ml。使用多巴胺、去甲肾上腺素等升压。 入院后腹部明显隆起，考虑吸入水较多，予留置鼻胃管抽吸，吸出褐色胃液，化验OB（++）。同时予深静脉置管。予氯化钾针10ml深静脉微泵泵入， 1.5小时且出现氧饱和度下降79%，复查血气分析：PH7.187 ，二氧化碳分压70.9mmHg，氧分压 44mmHg，实际碳酸氢根25.4mmol/L，标准碳酸氢根20.0mmol/L，细胞外碱剩余-5.3mmol/L，全血剩余碱-3.5mmol/L，氧饱和度72.7%，二氧化碳总量27.6mmol/L。电解质示K 3.21mmol/L、Na 137.0 mmol/L、CL 93.5 mmol/L、Ca 1.81mmol/L；血糖16.78mmol/l、肾功能：肌酐 79.6μmol/L，尿素氮4.90 mmol/L。 患者氧合下降，血气分析示缺氧、酸中毒（较前好转）。考虑可能淡水大量吸入肺，引起肺水肿，予调高PEEP10cm水柱，潮气量500ml，氧浓度100%。继续静滴碳酸氢钠125ml。 调高PEEP、及氧浓度后氧合好转。氧饱和度93%。2小时后血压102/74mmHg（在多巴胺、去甲肾上腺素维持下）。 考虑血压上升，吸入大量水分，予静推托拉噻米利尿，静推半小时后尿量600ml。 考虑血糖升高，加用胰岛素微泵控制，以后血糖一直控制在10mmol/l左右。 入院6小时后生命体征稳定，血压在105/70mmHg左右，氧饱和度98%，氧浓度降至60%，尿量维持在200~300ml左右。瞳孔缩小至3.0mm，但仍无对光反应。 复查血气分析：PH7.422值 ，二氧化碳分压32.2mmHg，氧分压173.0mmHg，BE-3.2mmol/l。电解质示K 3.6 mmol/L、Na 142.2 mmol/L、CL 105.1 mmol/L、Ca 1.8mmol/L；血糖10.24mmol/l 到此，生命体征稳定，氧合良好、尿量多。初级心肺复苏顺利， 甲强龙500mg静滴3天。 6小时后患者瞳孔缩小，但出现频繁抽搐。 予甘露醇125ml静滴脱水降颅压。使用咪唑安定持续镇静，鲁米那100mg肌注每6小时一次，但患者持续抽搐，每半小时静推一次安定，连续静推6次，咪唑安定剂量15mg/H使用仍抽搐不止。 考虑抽搐不止，加用肌松药罗库溴胺，使用后抽搐停止。同时继续咪唑安定及鲁米那镇静。咪唑安定剂量在15mg/H。持续到第二天。 查房后予减少咪唑安定剂量为5mg/H、鲁米纳100mg肌注每6小时一次维持、继续罗库溴胺肌松。 第三天减少罗库溴胺剂量，但患者又出现抽搐，加用丙戊酸钠针1.2g/天。镇静停止，以后逐渐撤除肌松药。 第三天晚上心率降至45次/