机械通气的护理进展.ppt

可疑深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部伤害。 1、严禁强烈和快速的清创。 2、早期可使用水胶体敷料，使皮肤软化，自溶性清创。 3、密切观察伤口变化。 模板来自于 * 模板来自于 * 机械通气护理进展 呼吸内科 伍小群 如何应对机械通气并发症，减少意外 如何管理气道湿化 如何监测危重症患者呼吸功能 如何应用无创通气 如何护理呼吸重症病人的皮肤 如何胸部物理治疗 新技术：体外膜氧合技术ECMO 支气管活瓣肺减容BLVR 如何应对机械通气并发症，减少意外 一、连接异常 气管插管位置异常，球囊使用不当。 二、低血压 1、低血容量：脱水、静脉回流受阻、心功能不全、感染中毒性休克。 2、医源性：使用降压药物。 三、急性呼吸窘迫症（人机对抗：机械通气或病人因素） 四、反复高压报警 气道阻力增加、呼吸系统顺应性下降、肺外伤 五、低氧血症 呼吸机相关性、原有肺病进展、新发并发症、介入操作。 六、插管内出血 医源性（机械性损伤）、感染、气囊压迫、肺水肿、凝血功能异常、肺栓塞。 七、VAP 八、氧中毒 高危：FiO260%,24h;FiO2接近100%，6h，可引起吸收性肺水肿、V/Q比例失常和分流。 九、呼吸机所致肺损伤 如何管理气道湿化 湿化与气道功能 吸气阶段—空气被加温加湿 呼气阶段—热量和水分回收 防护机制—粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物 2012年美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创和无创机械通气时的气道湿化 有创通气患者均应进行气道湿化。 主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适性。 有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34-41°C之间，相对湿度达100%。 有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿化交换器提供的吸入气体湿度至少达到30H2O/L。 不主张无创通气患者进行被动湿化。 对于小潮气量的患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为会导致额外的死腔产生，增加通气量需求及PaCO2。 不建议使用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。 HMV（吸湿性冷凝湿化器）禁忌症 对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌症。 在某些情况下，人工鼻（HME)的使用有禁忌症 有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者 呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者 对于小潮气量通气患者的气道湿化，不主张应用HME。 体温低于32°C的患者。 自主分钟通气量过高（10L/min)的患者 增加额外的呼吸做功 面罩漏气量过多的无创通气量 HMV院感控制 重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用与不同的患者。 通过人工手段向湿化器内加水时应保持无菌，并采用灭菌注射用水。 应用密闭加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被视为无菌的。 更换呼吸机管路时可以重复使用，自动加水系统应保证一人一套。 患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为感染性废物，不可逆流至湿化罐内，应按照院感制度严格管理。 当管路有问题或者管路内有可视的分泌物时应按需更换。 不必为了感染控制或者维持其性能而每日更换HME，至少可以安全使用48小时，对某些患者，HME可以应用达一周以上。 湿化效果评价 患者 听诊 痰液 满意 呼吸通畅 无痰鸣音 稀薄，能顺利咳出或吸引，导管内无痰栓 不足 吸气性呼吸困难，烦躁、心率升高、血压下降 气道内有干鸣音 粘稠，不易咳出或吸出，导管内有痰痂 过度 频繁咳嗽、烦躁不安、人机对抗 大量痰鸣音 过度稀薄需不断吸引 密闭式吸痰 封闭式吸痰是控制VAP的重要手段 有效预防吸痰引起的低氧血症 明显降低呼吸道感染发生率 不需要常规每日更换 最长使用时间有待确定 湿化液的选择 0.9%氯化钠溶液 进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发 ,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。临床上宜慎用。 0.45%氯化钠溶液（国外推荐） 湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。 灭菌注射用水 稀释黏液作用较强,但刺激性较生理盐水大,可用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。灭菌注射用水若长期应用,可导致过度湿化,使细小支气管粘膜表面粘液超过气管、肺对液体的清除能力,阻碍气体与呼吸道粘膜的接触 ,可导致氧分压降低。 1.25%碳酸氢钠溶液 呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导