心脏病孕产妇的麻醉特点.ppt

* * * 麻醉选择 椎管内麻醉 有效的阻断剖宫产的应激反应 对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减少回心血量 术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减少回心血量，降低前负荷 麻醉选择 孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时应避免平面过高 上界不宜超过T6 抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍 导致胎儿的酸血症 麻醉选择 硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉方法之一 采用间歇、缓慢追加局麻药，一般能保持较稳定的血流动力学状态； 存在阻滞不全，及神经损伤的风险 不主张单次腰麻用于妊娠合并先心患者，以防导致剧烈的血流动力学变化。 本例麻醉方法-椎管内麻醉 入室后，依次行常规心电监护，开放外周静脉，补液严格排气，桡动脉穿刺置管及颈内静脉穿刺置管,CVP6cmH2O 此时患者HR 120bpm，IBP 140/95mmHg, 面罩吸氧8L/min状态下SpO2 81%，中心静脉压8cmH20。 患者侧卧位谨慎地行L3-4间隙腰硬联合麻醉，鞘内缓慢推入1.5ml 0.75%罗哌卡因，经硬膜外向上置管。 手术过程 翻身后维持右臀抬高以预防仰卧位低血压。 操作后10min测量麻醉平面固定于T7。 手术开始时给予多巴胺5ug/kg/min及硝酸甘油0.8ug/kg/min静脉泵注。 术中娩出一活婴，Apgar评分10分。 立即静脉给予缩宫素20u 手术过程 胎盘娩出后产妇IBP下降至80/50mmHg cvp 7cmH2O, SpO2最低至72% 血气报告： pH7.41, pCO228.7, pO246.7, Lac1.5, Hct41.8,BE-5.9 麻醉平面T7 问题：此时怎么办？ 作一个快速鉴别诊断；PAH加重？药物？右心衰？AFE，低血容量，胎儿取出后可能导致突然外周血管压力降低？ 原则：快速纠正低血压，可以用phenylephrine，它是纯alpha 拮抗剂，可以有效，快速提高SVR。 手术过程 给予加大多巴胺剂量单次推注小剂量苯肾上腺素 同时予上腹部加压后好转。 手术过程 1h后患者出现烦躁、咳嗽、胸闷，氧饱和度进一步下降至62%。HR 130bpm，IBP 78/45mmHg, cvp 6cmH2O，听诊未闻及奔马律，双肺无明显啰音。 血气：PH 7.35，PCO2 46mmHg，PO2 28mmHg，HCO3 - 25.4mmHg； NT-proBNP9000pg/ml。 问题：此时的诊断和处理 椎管内麻醉和硝酸甘油降低体循环阻力 慎用多巴胺，原因在于右室流出道是肌性结构，使用多巴胺会导致右室流出道收缩，增加右向左分流。这就是为什么用了多巴胺，氧饱和度会下降，即便是给纯氧，也不能改善 低氧加重肺血管收缩，形成恶性循环 手术结束 立即给予芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵诱导气管插管，100%氧浓度过度通气，加大多巴胺泵剂量，加用肾上腺素0.1 ug/kg/min静脉泵注； SICU 使用伊洛前列素（万他维）5ug Q4h雾化吸入，西地那非25mg Q6h 胃管置入；同时碳酸氢钠纠酸、低分子肝素抗凝、适度补液、异丙酚镇静、瑞芬镇痛等治疗。 SICU 维持治疗术后8天患者生命体征逐渐稳定，IBP大于120/60mmHg后逐渐减少并停用多巴胺及肾上腺素。氧饱和度逐渐上升至85%，床旁心彩超示：EF 56%，右向左分流为主的VSD，肺动脉收缩压93mmHg，肺动脉增宽。术后10天拔除气管导管，给予面罩纯氧自主通气。 SICU 术后14天转入普通病房，继续维持伊洛前列素、西地那非降肺动脉压治疗至术后21天出院。 出院时患者HR 110bpm，无创血压 110/70mmHg, SPO2 90%, B型钠尿肽 244.0pg/ml; 血气：PH 7.47，PCO2 31mmHg，PO2 43mmHg，HCO3 - 28mmHg。 心脏病病人手术危险性取决于 心脏病本身性质、程度和心功能状态 非心脏病变对循环的影响 择期或急诊手术 手术创伤大小和对循环功能干扰的程度 麻醉与手术者的技术水平 术中和术后的监测条件 问题 假如你来做 病人特点 你会如何选择麻醉（药物和方法？） 麻醉管理有无独特方法？ 病人特点 这位病人有未纠正的先天室缺 长期的左室至右室分流导致右心过负荷，肥大，严重性肺动脉高压 妊娠导致血液容量增加，前负荷增加，进一步恶化肺动脉高压 妊娠导致的后负荷降低恶化右室至左室分流。 麻醉方法 以上情况导致右至左分流，引起低氧血症。 椎管麻醉导致的后负荷降低可能引起右室至左室分流恶化和低氧血症。 硬膜外麻醉可以控制后负荷降低 心脏病病人麻醉和围手术期管理 一般原则 避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力 保持血压