病例书写规范,请勿删除幻灯片.ppt

患者一般情况 患者一般情况（出生日期、出生地）不要图省事而造假；入院时间指的是护理体温单上记录的时间，电脑默认时间不准确，病史陈述者：患者如果昏迷，得改成患者家属或者同事等等 现病史 左侧肢体乏力4小时 患者今日8点左右在家里休息时（做饭时）突然出现左侧肢体乏力，左上肢不能端碗，左下肢独立跛行困难，伴有口齿含糊，无颜面及肢体麻木，无意识不清，无头晕，反应无变化，无头痛头胀及恶心呕吐，无大汗淋漓，无视物不全及视物不清，无大小便失禁，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无发热，未行就诊及用药，病情无变化，之后来我院就诊，来院途中病情无变化，急诊查头颅CT未见明显异常，未行用药，拟“脑梗塞”收入院。 发病来，患者神志清，精神佳，食欲及睡眠佳，大小便无异常，体重无变化。 既往有“高血压病”病史4年，最高血压不详，平时一直口服“硝苯地平片 10MG BID”，平时血压控制可。 如果患者既往有“糖尿病”病史的，则应该写有“2型糖尿病”病史，2年，一直口服“格列齐特片30MG BID”，平时血糖监测少，血糖情况不详。 现病史 左侧肢体乏力4小时：注意主诉不超过19个字（包括标点符号）,起病时间不要写---余，直接写成----小时,---天，-----月。 注意事项：起病时间地点交代清楚，起病时在干什么，具体肢体乏力是怎样的（如：左上肢不能端碗/不能上抬/无法活动；右侧肢体写字费力/无法持筷/无法持筷子进餐/不能上抬/无法活动；下肢能独立跛行/下肢独立跛行困难/扶持下能行走几步/上抬困难/能再床面平移/无法活动）. 现病史 如果是再次住院病人（同一种疾病半年内住院），应该从既往情况开始写，最近病情怎样，最近住院时间，主要检查及诊断、治疗，出院后病情变化，再次住院原因。 现病史 既往有“高血压病”病史4年：高血压病同高血压是不一样的，不要省略“病”字。 4年：有时起病时间短，平时不测量血压的可以写成发现血压高一月等等。 最高血压不详：必须要交代的 平时一直口服“硝苯地平片 10MG BID”：每种降压药物剂量及用法都是不一样的，尽量写化学名称，譬如说硝苯地平片就有10MG 20MG 30MG三种规格，对于复合制剂，如珍菊降压片或者北京降压零，可以直接写成一片。对于患者实在是讲不清剂量及用法的，可以写成具体剂量及用法不详，但是如果患者家里有这些药物，要尽量要求患者之后从家里拿过来（既往降压药物非常重要） 平时血压控制可：具体情况是怎样的，不详的可以具体不详。 现病史 既往有“2型糖尿病”病史2年：不要省略“2型”二字，如果不是2型糖尿病，得写成“1型”或者其他类型 一直口服“格列齐特片30MG BID”，平时血糖监测少，血糖情况不详。 降糖药物同降压药物一样需要写清楚。如果是糖尿病病人偏瘫失语或者抽搐神志不清，要注意立即查血糖，防止患者上述症状时低血糖所致。 现病史 如果是昏迷或者时意识模糊无法配合检查的患者，应该这样描述：家属发现患者左侧肢体活动较右侧肢体减少/右侧肢体有自发活动，左侧肢体无自发活动。 现病史 失语写作：口齿含糊（部分运动性失语）/无法言语，但能听懂别人部分讲话（完全运动性及部分感觉性失语）/无法言语，也无法听懂他人讲话（完全运动及感觉性失语）。 无颜面及肢体麻木：必须病人无昏迷及完全感觉性失语时才能写，主要交代有无感觉系统受累及； 意识状况：无意识不清/意识模糊（注意力下降） 头晕：后循环梗塞常常伴有头晕 无头痛头胀及恶心呕吐，无大汗淋漓：判断有无颅高压表现。 无视物不全及视物不清：交代有无偏盲症状及复视 无大小便失禁，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无发热：伴随症状 现病史 病情无变化：起病后病情有无变化必须交代，不管是几分钟、几小时还是几天 ， 来院途中病情无变化/进展：具体进展表现有哪些，譬如肢体乏力加重表现有哪些，意识状况等表现同前面的写法一样。 拟“脑梗塞”收入院：此处诊断写住院证上得诊断 发病来，患者神志清，精神佳，食欲及睡眠佳：此处为神志清醒患者的写法，如果起病在白天，或者起病时间短，睡眠情况要写成未睡眠/昏迷患者神志及精神要写起病后一直昏迷 现病史 大小便无异常：不要写成二便，意识模糊 患者或者昏迷患者要交代有无大小便失禁，并且注意同现病史保持一致。常见错误是现病史交代大便小便失禁或者次数多，但是一般情况写正常。 既往史 患者平素身体状况可，有“高血压病”病史（见现病史），既往有“慢性支气管炎”病史，目前咳嗽咳痰不多，无气急，目前未行治疗，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认“心、脑、肝、肺、肾”及“甲亢、甲减”等内分泌系统重大疾病史，7年前曾有“子宫肌瘤”手术史，术后无不适，否认其他手术史，否认外伤史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 既往史 患者平素身体状况可：患者如果既往基础疾病多，既往状况就写成一般 有“