病例-脑梗死诊疗决策过程.ppt

* * * * 病例分析-脑梗死诊疗的决策过程 讲者 单位 脑梗死诊疗的决策过程 根据血管学检查分型，脑梗死常见分型为TOAST/CISSS分型 根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断 结合临床医生自身的临床经验和循证医学 对患者做出治疗决策 确定是否为脑梗死，鉴别其他神经系统疾病 病例资料 男，43岁，突发左手无力12小时来诊 患者主诉 ? 初步判断 发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍 查体 未见脑出血 CT 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史 既往史 病例资料 男，43岁，突发左手无力12小时来诊 患者主诉 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍 查体 未见脑出血 CT 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史 既往史 初步诊断与临床建议 临床建议 建议患者戒烟 急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 初步诊断与临床建议 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 临床建议 建议患者戒烟 急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗 病因分析 根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断 病因分析 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 临床建议 建议患者戒烟 急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 病因分析 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。 患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等) 结合病因 建议诊断检查项目 ？ ？ ？ 病因分析 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。 患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等) 结合病因 建议诊断检查项目 颅内外血管的影像检查 如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病 如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低 如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死 心脏的检查包括心率和心脏彩超 高危因素的量化评价 检查项目结果 提示右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发现右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强明显 头颅MRI 患者在半卵圆中心出现多发病灶，有同侧的大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子来源的证据，提示患者的病因学机制是颅内大血管源性卒中 分析 未见异常 颈动脉彩超 心电图Holter、心脏彩超无阳性发现 心电图 血常规、血沉、肝肾功能正常 空腹血糖(8mmol/L),餐后2小时血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl 生化检查 查看结果 影像结果 A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶 B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄 C:高分辨MRIT2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。 箭头标示大脑中动脉管壁的外缘 返回 治疗建议 结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策 治疗建议 此类患者具有很高的卒中复发率，在此基础上，患者的治疗决策要将循证医学与临床医生的经验相结合进行考虑： 抗血小板 降脂 血压控制 血糖控制 介入治疗 生活习惯 其他 卒中治疗要点 治疗建议-抗血小板 抗血小板 急性期卒中的处理首选阿司匹林治疗，可以迅速起效 对于二级预防，按照循证医学的证据级别(Ⅰ级),肠溶片阿司匹林和氯吡格雷则是首选单药治