病例讨论 - 副本 - 副本腹腔镜前列腺癌根治术.ppt

3、手术操作并发症： （1）髂外静脉损伤。 （2）小肠损伤、直肠损伤、输尿管损伤。 （3）术后出血。 （4）直肠尿道瘘。 （5）轻型肠梗阻。 （6）血栓形成/栓塞。 （7）吻合口狭窄等。 二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点 腹腔镜下前列腺癌根治术是泌尿外科领域较为复杂的手术之一。 其特点为： 1、手术难度大、操作空间小、手术时间长，但同时创伤小、出血少，术中视野开阔清晰，恢复快。 2、术中为方便手术操作使患者全身为无菌单所覆盖会影响到麻醉管理。 3、术中长时间的CO2人工气腹和头低脚高位可能导致机体病理生理改变，影响患者的呼吸、循环功能，使手术期间的麻醉管理更加复杂。 二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点 4、围术期麻醉医师必须正确认识腹内压（IAP）增加对机体病理生理的不良影响，并在术前对此做出正确的评估和相应的准备，设法阻止或减轻这些异常改变所引起的不良后果，术中需加强监测，及时调整，维持其重要脏器和内环境的稳定。 5、充分评估患者心肺功能，鉴于腹内压增加对肾功能的影响，对肾功能不全的患者，气腹过程中要特别注意维持良好的血流动力学状态。 6、严格避免使用具有肾脏毒性作用的药物。 7、术前给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），有助于缓解术后疼痛和减少阿片类药物的用量，可乐定和右旋美托嘧啶能减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定。 三、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式 腹腔镜手术虽然较常规开腹手术创伤小，但CO2人工气腹的刺激、腹腔内的手术操作和头低脚高位仍会引起患者明显的应急反应。 需要加强围术期监测、及时调整呼吸循环功能，避免缺氧和高碳酸血症，维持血流动力学和内环境的稳定。 对麻醉有一定的要求，应选择合适、安全有效的麻醉方式，提高术中的安全性。 三、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式 1、麻醉选择：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉联合全身麻醉。 2、全身麻醉后进行气管插管和控制呼吸，是最安全的麻醉选择。 3、适当加深麻醉可有助于避免腹内压过高，但是否应使肌肉深度松弛尚无定论。 4、麻醉维持药物的选择：靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼全凭静麻醉；七氟醚、瑞芬太尼静吸复合麻醉；丙泊酚或七氟醚、瑞芬太尼复合椎管内麻醉；七氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼静吸复合麻醉等。 5、相关麻醉特点 （1）椎管内麻醉复合全麻：可将两者的优缺点相互互补，发挥各自的优势，取长补短，提高麻醉的质量，有效的抑制手术引起的应激反应，减少全麻药的用量，改善患者的苏醒质量，减少麻醉的不良反应，术后还可以选择硬膜外镇痛。 （2）右美托咪定：在气管插管前给予右美托咪定并维持泵入。 ①其为选择性α2肾上腺能受体激动剂，能够抑制中枢交感神经的兴奋性，使交感张力降低、迷走神经活动性增强，抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆儿茶酚胺的浓度。 5、相关麻醉特点 ②右美托咪定在药效学上主要表现为血压和心率下降，有助于维持术中患者心血管功能的稳定。其虽心率减慢，但降低的幅度也在临床可接受的范围内。 ③使用右美托咪定后可导致拔除气管导管的时间延长，但术后苏醒期躁动及清醒后伤口的疼痛较轻，而且停止给予右美托咪定的时间过晚（缝皮时）可能是导致苏醒时间延长的原因。 ④与丙泊酚相比，右美托嘧啶镇静的机械通气患者对吗啡及非甾体类镇痛药的需求量可能更大。 四、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉注意事项 1、体位： （1）妥善安置患者体位以避免神经损伤，采用软垫保护受压的神经，必要时可采用肩吊带放置于喙突上。 （2） 尽可能减少患者的倾斜度，一般不应超过150~200。 （3）调整体位的过程应缓慢逐渐进行，以避免因体位突然改变引起的血流动力学和呼吸的剧烈变化。 （4）每次改变体、位后，应重新确定气管导管的位置。 2、术中监测 （1）腹腔镜手术期间，应连续监测动脉血压、心率、心电图、CO2测定和脉搏氧饱和度等。 这些监测指标能提供有关心律失常、气栓、CO2皮下气肿和气胸的可靠信息，还能间接反映气腹引起的血流动力学变化。 （2）PETCO2应作为常规监测，以免术中发生高碳酸血症和及时发现气栓。 ①腹腔吸收CO2使PaCO2升高（15%~25%），并于气腹后20~30分钟达到平台期。 ②PETCO2和SPO2反映血液中PaCO2和动脉氧饱和度（SaO2）。 2、术中监测 ③心肺功能不良的患者，心肺功能紊乱可加剧PaCO2的升高，并使PaCO2和PETCO2的差值增大。 ④最好能进行桡动脉穿刺置管，方便直接取血样测定PaCO2。 （3）围术期静脉液体疗法减轻患者气腹期间血流动力学