病历书写中的常见问题课件.ppt

新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题 概念 病历：从病历资料的建立之时起，到整理归档之前——病历。 病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档——病案。 病历是？ 病历的作用 病历的意义 培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。 一份病历如何是好的或不好： 是否规范？ 有无内涵？ 临床医学家——张孝骞 写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。 这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 新《病历书写基本规范》新在何处？ 对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。 增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录的要求执行。 新《病历书写基本规范》新在何处？ 对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章第18条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家属史，第22条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体要求。 增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。 增加了病情告知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书。 上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不过新版对其进行了统一规范而已。 新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视 删除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院记录”。 手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。 新版第22条（11）规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台所规定的。 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。 新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视 知情同意书 患者不仅要签字还要签意见。 新版第23条：手术同意书内容包括患者签署意见并签名。并增加了第24条：麻醉同意书，第25条：输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并签名。新版第26条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，有患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。 新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视 对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”，新版规定：“为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。”这一规定其实在2002年的旧版就有。 患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为“由其授权人签字。” 目前病历书写的现状 住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院医师、实习生。 本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字。内涵的好坏不管。 最近医学专业网“丁香园”对8000名住院医师做了调查，有50%以上每天用于写病历的时间达4小时。 “医生不该被书写病历缠住手脚” 实际与要求之间的差距 病历书写原则 病历书写应当： 客观——不要按自己的意愿书写。 真实——整个病历的描述都是真的。 准确——使用的词句要符合医学要求。 及时——按照规定的时间完成。 完整——写你该写的，不该写的不要写 规范——书写按照要求，所写的内容符合医 学的常规。 急诊留观病历 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 省厅第四版补充规定 对急诊观察室病人的病历书写有何要求? 答：按“入院记录”要求书写。重点记录主