病历书写基本规范科室讲课幻灯片.ppt

病历及病历书写的概念 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性 ①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 （一）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 病历书写时限要求 入院记录 24小时 首次病程 8小时 日常病程 病危 每天至少1次 病重 至少2天1次 病情稳定 至少3天1次 出院前1天病程 上级查房记录 首次上级 48小时内 每周1次主任查房 出院前1天病程中要有上级医师同意出院记录 抢救记录 6小时内 出院记录 出院24小时内 病历书写内容要求 现病史 既往史 家族史 辅助检查 病例特点 一般项目、既往史 起病、病程 简明病史（前后一致） 查体：重要阳性、阴性体征 辅助检查 诊断依据 病历书写内容要求 诊疗计划 一般护理项目 诊断计划：拟查具体项目 治疗计划：原则+具体方案（药名、剂量、用法） 宣教计划 日常病程 病情记录：病情变化，疗效，分析 检查记录：项目、目的、结果，异常结果分析处理 治疗记录：用药具体方案，用药理由、不良反应 会诊意见记录 出院小结 入院检查项目 诊治经过（出院情况） 出院医嘱 其它常见问题 入院记录与首次病程不一致 会诊记录：日期、住院号、签字、医嘱 血气分析、传染病、血型单独贴 化验单眉栏：异常结果标项目、数值 病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 新病人、手术后病人3天内每天记；行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。(当天记录) 病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。 记录的基本内容： 1）神志、精神、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 记录的基本内容： 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。 （三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 病程记录书写要求及内容： （三）上级医师查房记录 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 病程记录书写要求及内容： （三