病历书写规范及质量控制幻灯片.ppt

入院记录书写内容及要求 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。 7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 入院记录书写内容及要求 9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查日期。 11.住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初步诊断”。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” 12.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签名。 首次病程记录书写要求 1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、 月、日、时、分入院。 2.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 3.初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 4.诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。 首次病程记录书写要求 5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断：胃癌已做病理为。。。。。。，无需与其他疾病鉴别”。 6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 7、首次病程记录8小时内完成。 日常病程记录内容 患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项： 1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。 2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科必威体育精装版进展对患者的诊疗提出个人的见解等。 日常病程记录内容 3、各种会诊的意见及执行情况；除单独专页“会诊单”外，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。 4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。 日常病程记录内容 5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。 6、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药以及向患者及其亲属交待的事项。 日常病程记录内容 7.手术科室患者的病程记录，除以上一般内容外，还有以下要求： ①患者病情较重或手术难度较大时，要有术前讨论记录。新开展手术、第一次术后出现并发症再次手术的也要求有术前讨论记录。 ②手术前一天应有术前小结。 ③手术前有第一手术者查看患者的病程记录。 ④术前、术后要有麻醉医师查看患者记录（应在术前、术后48小时内访视；病危、病重患者术后24小时内访视），记录内容要求具体，由麻醉医师书写。 日常病程记录内容 ⑤术后至少连续3天书写病程记录（包括术后当天书写的术后首次 病程记录），此3天内要有手术者和主治医师以上的医师查房记 录，术后首次病程记录由术者或委托第一助手在送患者回病房后 即刻完成。 ⑥应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、 术后伤口情况、有无引流管、拆线与否、出院带药以及向患者及 其家属交代的事项。 日常病程记录内容 特别强调： 1.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记 录时间应当具体到分钟。 2.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 3.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。