病历书写规范年.ppt

辅助检查报告单 是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 内容包括患者姓名、性别、 年龄、住院病历号(或病案号)、 检查项目、检查结果、报告日期、 报告人员签名或者印章等。 化验单安顺序粘贴整齐，有标记。 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名等 。 医师交接班本的书写 封面注明医师交接班记录本、病区名称.记录起始和终止日期：血液内科一病区医师交接班记录本, 2009年4月6日至7月 16日 记录内容：（按顺序） 交接班日期和时间(书写早晨交班时的日期和时间 ） 病区住院患者数、新入院患者数 新入院患者交班:书写患者姓名.床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察事项和病情变化 病危患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化 医师交接班本的书写 记录内容：（按顺序） 手术患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化 值班期间病情变化患者交班.书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果 医师签名:进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名 交接班记录在病区 内原则上应保存一年 上级医师查房记录 ---笑话 XX年XX月 XX日 9AM 今天病人一般情况良好，某某主任查看病人，“哼”了一声就走了。 今天天气暖暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了......... 结果主任把病历从六楼窗户扔了下去 医患沟通记录 病人入院时情况、诊断、可能出现问题（并发症） 疾病目前诊断与治疗方案种类及优劣、可替代方案 诊疗过程可能出现问题 病人知情权 尊重医护人员诊治权 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。 术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录 患者 ××× ×性 ××岁 讨论日期2009年10月11日 讨论地点 医生办公室 主持人：xxx 参加人员××××××××××××××××××××××××××× xxx病情介绍××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××× 张三主治医师 ××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××× 李四副主任医师 ×××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 综合意见 ×××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 主持人 ××× 住院医师 ××× 交(接)班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。最后由交（接）班医师签名并注明职称。 2009年10月11日 13：15 交（接）班记录 患者姓名×××性别×年龄××以“xxxxxxx”为主诉于xx月xx日入院，入院诊断××××××××××××××××××××××××××诊疗经过×××××× ×××××××××××××××××× ×××××××××××××× ×××××× ×××× ××××××××××××××目前情况×××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××××××××××× 目前诊断×××××× ×××××× 交（接）班注意事项或接班后诊疗计划×××××××××××