病历书写规范培训知识岗前].ppt

病历质量评价单项否决（一） 丙级病历 1、缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 2、缺首次病程记录或未在8小时内完成 3、缺手术前小结 4、缺术前讨论 5、缺“急诊抢救手术记录” 6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。 7、缺麻醉记录但或麻醉记录 8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗无患者或代理人签名的知情同意书 9、书写有严重涂改及伪造行为 乙级病历 1、缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）24小时内完成 2、缺死亡病历讨论记录 3、缺上级医师首次查房记录或未在入院48小时内完成 4、缺有创操作记录未记录或未在操作结束后即刻书写。 5、非手术者书写手术记录 6、非患者签名授权委托书 7、非授权委托人代理签署知情同意书 8、严重拷贝或系拷贝行为导致严重错误。 病历质量评价单项否决（二） 病案管理质量控制：病案管理工作各个流程进行质量控制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等 病案书写内容质量控制：书写质量进行监控，从格式到内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监控。以环节质量监控为重点。 病历质量评定标准 出院病历质控标准为100分 甲级病历≥90分； 乙级病历 75分, 90分； 丙级病历≤75分； 一份病历中存在三个乙级病历条款应评定为丙级病历； 甲级、乙级病历为合格病历, 丙级病历为不合格病历。 病历书写引发的法律问题 1、病历中关键内容的伪造 案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。 后果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿2－3万元） 警 示 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大 2、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？ 后果 提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大 警示 严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价 3、病历的随意“整理” 案例3：一例医疗诉讼案件中医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 —— 还是灾难性的法律文书 后果 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力 警 示 一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义 4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦” 案例4：某医院被电视台曝光，患者手术后死亡，一个细节让医院一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运 后 果 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失 警 示 细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题 5、病历内容的自相矛盾 案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在