病历书写规范年版.ppt

第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治疗输血前签署输血治疗知情同意书，并注明以后输血时不再签署输血治疗同意书。 第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 如同一次住院期间相同的多次检查、治疗，只在第一次检查、治疗时签署知情同意书，并注明。 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： (1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 (2)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者 产生不良后果的危险的检查和治疗。 (3)临床试验性检查和治疗。 (4)可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目： 1、手术。 2、注射。穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。 3、各种内镜检查。 4、活检。 5、穿刺。 6、超声、普通X线引导下经皮组织、器官穿刺。 7、各种造影、支架置入。 8、气管插管、切开。 9——25、略 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目： 1、常规肌肉注射。 2、周围浅静脉穿刺。 3、腹腔穿刺。 4、阴道镜检查。 5、肌电图。 6、尿动力学检查（插尿管） 7、外周浅静脉切开。 8、间接检眼镜巩膜压陷检查。 9、直接、间接喉镜检查。 10、表浅点状痣激光治疗。 第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。 授权书上可授权多个被授权人。 不具备完全民事行为能力的儿童、精神病患者；因病无法授权如昏迷患者，可以不写告知书授权书。 患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。 第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 不具备执业医师资格的实习、进修开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。 医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 药品及制制名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。 医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重