病历书写规范讲座知识.ppt

病历书写基本规范讲座高陵镇卫生;我们为什么要写病历？;病历的医学价值;病历医学价值之一（一）医学资料;病历医学价值之二（二）医学资料;病历医学价值之三（三）医学思维;病历的法律价值对病历书写价值的;病历法律价值之一（一）病历是医;病历法律价值之二（二）病历包含;总结病历记载病人信息病历决定医;变革时代对病历书写的影响;（一）管理变革医疗改革启动要求;（二）法律变革《侵权责任法》实;（三）技术革新病历正进入电子信;新法律时代病历重要性凸显;侵权责任法确定“过错责任原则”;特殊情况下的过错推定《侵权责任;注意！这时例外地实行“推定过错;《病历书写基本规范》新规定提示;一般习惯的改变时间记录改为24;一般习惯的改变“诊断依据及鉴别;新增内容要求对《急诊留观记录》;新增内容要求增加《手术安全核查;减少的内容要求护理记录 一般;《侵 权 责 任 法》新规定提;关于复印病历的规定《侵权责任法;“等”是列举完毕还是列举未完第;关于病历隐私必威体育官网网址的规定《侵权责;这是关于隐私权的最明确的规定“;《医疗投诉管理办法》新规定提示;关于医患沟通记录的规定　第15;重 要 法 律 风 险预 ;重要法律警示新《规范》法律措辞;1.关于会诊记录的警示《规范》;2.关于手术同意书的警示手术同;《侵权责任法》第五十六条 ;拒绝是“取得了”还是“不能取得;3.关于打印病历的警示打印病历;尚需澄清的问题;诊断明确的是否可以不写《鉴别诊;如何写好病历？（基础篇——写好;1.打好医学基本功医学知识和能;2、最基本的书写要求客观、真实;3、最基本的医学素质主诉言简意;4、严格的时限要求病历必须在规;如何写好病历？（提高篇——写好;前提：转变认识病历正在从纯粹的;1、注意病历上的签名所有签名必;2、病历修改方式符合规范书写过;3、书写内容要有法律敏感性写出;关于病历的若干实际问题（从医疗;1、病历复印问题主观病历和客观;2、病人请假离院的病历记载问题;3、使用外购药品的病历记载问题;4、尸检交待和建议的病历记载问;5、电子病历和机打病历问题真正;病历书写引发的法律问题;1、病历中关键内容的伪造 案;后果原鉴??因使用伪造病历而无效;警示病历伪造是最不能容忍的恶劣;2、病历内容的随意杜撰 案例;后果提前写好的手术记录被指为“;警示严重违规杜撰病历等同于伪造;3、病历的随意“整理” 案例;后果被整理的病历同样被指“伪造;警示一切源于对病历法律意义的无;4、细节“小疏忽”造成的“大麻;后果病历问题和医生资质问题成为;警示细节决定命运医院精细管理的;5、病历内容的自相矛盾 案例;后果自行矛盾的病历容易被指“伪;警示病历中同一事实由两人以上分;谢 谢 ！