病历书写讲座..ppt

诊断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病并列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”。 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。  第二节 病历管理要求 病历复印或复制的内容 新增： 病危（病重）患者护理记录 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书等 第二节 病历管理要求 新增： 1、病历复印或复制具体要求 2、病历的封存与启封 3、病历的查阅、借阅规定 4、病历的保存等 第四节 电子病历 1、电子病历基本要求 2、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档 第四节 电子病历 11、电子病历的借阅与复制具体要求 12、电子病历封存与启封具体要求 13、电子病历纸质版本的建议纸张规格和字号 14、电子病历保存期限 15、电子病历与纸质病历具有同等效力 16、电子病历的打印 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿 书”等不规范格式，扣10分，改为每项扣2分。 新增： 1、缺医患沟通记录（含自费项目患者签字的知情同意 书记录或记录简单），每项扣2分。 2、死亡原因和死亡诊断混淆；出院（死亡）记录不完 整、不规范，扣5分。 第八章 病历管理 第八章 病历管理 手术前小结 由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，但需在横行适中位置标明“手术前小结”。内容包括： 1．一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。 2．病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。 3．术前诊断。 4．诊断依据：手术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。 5．手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。 6．拟施手术名称和方式，拟施手术日期。 7．拟行麻醉方式。 8．术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。? 9．如手术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。 ?(卫生部原文) 删减、修改内容 手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。?如系表格式专页，按表格项目填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。 2．记录内容? （l）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。? ?卫生部原文，第四版为“必须有术者签名” 删减、修改内容 麻醉记录及麻醉访视记录 1．麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、?手术起止时间、麻醉医师签名等。 （?加了卫生部内容） 删减、修改内容 （1）麻醉前访视记录： 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可