病历书写规范意义及基本要求-陈珍初+.ppt

* 医用表格用纸要求 单面书写病历表格用60g以上书写纸印制 （纸的重量为60克/平方米） 双面书写病历表格用70g以上书写纸印制 需复习的病历表格如各种检查报告单可用60g纸印制 病历首页及兼有骨衬作用的检验报告单粘贴纸宜用100g以上的双胶纸印制。 电子病历打印件可用70g静电复印纸直接打印 * 我院病案质量考核内容简介 医院《医疗质量管理考核体系》 其中：病历质量考核 包括运行病历和归档病历质量考核，占整个考核体系中的20% 运行病历考核：12分 归档病案考核： 8分 * 病案质量考核内容 * 病案质量考核内容 * * 归档病案考核得分 范例（截图） * * 感谢聆听 * 阶段小结格式 年 月 日 时 阶段小结 入院日期 小结日期 入院情况 入院诊断 目前诊断 诊疗经过 目前情况 诊疗计划 医师签名 * 抢救记录 抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间具体到分钟。电子病历系统中在记录时由于自动生成的当前时间延后，应保证在6小时内，记录时注明何时何分进行抢救，抢救经过及抢救结果 抢救记录书写格式 年 月 日 时 分 抢救记录 抢救过程记录………………………………………… ………………………………………………………… 医师签名 * 输血记录书写要求 输血前必须做输血前常规检查 在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血/血液制品治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗 经治医师应及时完成“输血记录”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“输血记录”。电子病历可直接打印 输血记录内容包括：患者输血目的、输血适应证评估、血液品种、数量、输血过程中患者有无不良反应、输血后疗效评价情况等，医师签名 * 输血记录书写格式 年 月 日 时 分 输血记录 输血记录内容 …………………………………… ……………………………………………………………………………… 医师签名 * 输血方面存在的问题 1. 漏查输血前常规，有的甚至漏开“输血”医嘱 2. 任何病人输血前必须查输血前常规，包括急诊手术病人 3. 漏签输血知情同意书或填写不规范，缺一方或双方签字；或内容空白 4. 漏记输血记录 5. 输血记录内容过简 6. 首页血型漏填或错填 * 有创诊疗操作记录 各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即刻书写记录 内容：操作时间，操作名称、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作医师签名 * 会诊记录 急会诊：10分钟内到达 普通会诊：48小时内完成会诊 会诊医师的资质 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况 会诊单格式:会诊单.doc * 术前小结 术前小结:手术前24小时内完成术前小结 年 月 日 时 分 术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况 医师签名 * 病例讨论 1.疑难危重病例讨论 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等 三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论；4级手术的