病历书写讲座知识之规范与内涵.ppt

规范与内涵 浅谈病历书写 戴林 概念 病案与病历 1953年卫生部统称“诊籍、医案、病历”为病案 指已完成医疗活动的医疗记录 指在医疗活动过程中的医疗记录 Medical records health records 20世纪90年代 家庭医师、社区医疗体系 医改、个人健康档案 《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》201206，311 《关于推进县级公立医院综合改革的意见》201404，700 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（一1） 叙事：Who、what、why、where、how 完整性 及时性 准确性 一致性 病案的功能和作用 备忘 备考 守信 凭证 医疗作用 临床研究与临床流行病学研究作用 教学作用 医院管理作用 医疗付款作用（项目付费→混合支付方式） 医疗纠纷和医疗法律证据作用 医疗统计作用 历史作用 北京协和医院1923年第1例使用胰岛素治疗的糖尿病病历 医患纠纷现状及病因 现状： 2013年全国医疗卫生机构的诊疗量为73亿人次，医疗纠纷7万件左右。（国家卫计委主任李斌） 自2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，中国医疗纠纷发生率高达22.9%。（中国医院协会） 四大病因： 公立医院过度市场化 人性化关爱不够，医疗投诉应对不力 大病小病都跑大医院，加剧资源紧张 患者对治疗的认知局限是诱因（人民日报） “病历”成医患纠纷焦点 近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端 山西汾阳医院修改患者病历高达183处 吉林通化13岁少女死在医院病历被修改19处 …… 法律并没有禁止病历的修改 上级医生有修改下级医生病历的权力 但对于医院因发生纠纷等原因，后期恶意篡改已完成病历，则是法律明令禁止的 第三方模式 由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子病历进行统一管理维护，“在诊疗完成后各医院要将病历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直接到第三方机构提取” CA（Certificate Authority）认证模式 《中华人民共和国电子签名法》 2005 国家认可的CA 认证机构：过程、结果 电子病历的真实性、安全性、合法性 病案在法律中的作用 病案是医疗活动真实的历史记载 法定的医学文件 具有法律效力的材料 各项法律诉讼中的书证 保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯 保障医疗信息的质量 患者和家属具有依法提供可靠信息的义务 《医疗机构管理条例》 1994.9.1 《医疗机构管理条例实施细则》1994.9.1 《中华人民共和国执业医师法》1999.5.1 《医疗事故处理条例》2002.9.1 《病历书写基本规范》2010.3.1 《中华人民共和国侵权责任法》2010.7.1 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》2014.1.1 病历书写：高度的责任心+一丝不苟的作风 各司其职，各负其责 实习医师：住院总病史等 住院医师：入院记录、病程记录等 主治医师： 监督、管理 及时、规范 修改、补充 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任（一7） 病历书写：“三基”“三严”的重要体现 医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医学生要从严。 掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的要求、严密的程序和严谨的态度。 “三基”结合“三严”贯彻到我国医学教育整个教与学的过程中，是我国医学终身教育的优良传统 。 病历书写：临床重要的基本功之一 采集和书写病史 体格检查和辅助检查 培养临床思维能力 病历书写：常犯的错误 语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平 不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反 不全面，不严谨，不注意细节 没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考 重点、特点不突出，缺乏归纳提炼 病历书写：注重逻辑思维和文字功底 住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对患者的诊疗决策 这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。 主治医师应多为住院医师创造和提供机会 住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床思维能力。 重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事 住院病历质量评定标准2009版 住院病历质量评定标准2013版 住院病历质量评定分级 分级： 每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历 扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历 扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历） 18项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历） 删除“各项标准分扣完为止，不进行倒扣分” 增加“1/处、1/项、2/次”等 常见缺陷：48/80 9/18 Do