病案书写与医疗安全幻灯片.ppt

病历书写与医疗安全 沈丘东方医院 范学礼 病历定义 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历如住院病历 一、病历书写的相关法律规定 《医疗机构病历管理规定》 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门（急）诊病历档案 病历书写的相关法律规定 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（实习医务人员、进修医务人员、轮转医务人员）。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历书写的相关法律规定 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署同意书。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 病历书写和审查制度 病历书写规范 病历等文件记载缺陷的表现 1、病历首页遗漏基本项目 《病历书写基本规范》第十二条规定：门诊病历的首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。比如：出生年月和工作单位;涉及医疗机构在医疗过程中，对谁告知、由谁对医疗行为作出同意或拒绝意见的问题。 我国《民法通则》规定：年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自己签署有关医疗文书;对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法判断患者的意思表示是否合法。 法定监护人 第一顺序人： 18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母; 18周岁以上－－夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母; 第二顺序人：其他亲属、朋友 职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少职业的记载，很可能就会使医生忽视患者的接触史，最终影响对病情的判断; 住址和工作单位：涉及在危急情况下如何告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪护人员增多，没有住址、工作单位的记载，遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不必要的纠纷。 2、查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写 《医院工作制度》、《病历书写基本规范》等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、记录格式等都作了详细的规定。 如《病历书写基本规范》第23条第3款对主治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不同的记载内容： 对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划; 对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。 如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题： 有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容。 有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。 3、关键内容记载不清、记载不全或记载不一致 病历作为证据使用时，并不是病历所有部分都重要，在诉讼实践中，只有病历中的一些关键部分才具有决断是非的重要作用。 病历中的关键部分： 一是指患者的主诉、现病史、体格检查（包括专科检查）、诊断及处理意见、病程记录、护理记录、检查结果是否相吻合、是否存在矛盾; 二是患者病情变化时，医护人员的处理是否正确、及时，是否符合规定。 如果这些关键地方没有记载或记载不清，一旦发生纠纷提出诉讼，医疗机构就会处于非常被动的局面，导致举证不能的责任。 4、病历书写人员和修改方式不符合规定 《病历书写基本规范》对病历的书写人员、审阅人员、修改人员修改方式等都明确作出了规定：实习人员书写的病历要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;进修人员应当在接受进修的医疗机构确认其能够胜任本专业工作的情况下才可以书写病历 同时还规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可辩。书写过程中