病历表格课件.ppt

病历书写规范 ----“病历表格”章节 修订说明与讨论 主要内容： 病历表格的概念 病历表格的要求 病历表格的样式 病历表格的概念 表格是按项目画成格子，分别填写文字或数字的书面材料。有助于简明扼要的收集必要的信息。 病历表格是临床需要的经卫生行政部门批准的简明扼要以表格形式记录医疗信息的一种医疗文件。 病历表格的功能 能够反映医务人员为患者采取了什么治疗行为 能够从记录中反映出所采取的医疗行动的最后结局、结果 能够给予或帮助病案资料的使用人员评估、评价资料的数据，满足特殊卫生人员所需要的特殊内容 病历表格的特点 通用化 系列化 标准化 病历表格的作用 病历表格印制规范 使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。 如需设计其他专科、专病表格式病历，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。 病历表格印制一般要求 使病历简洁划一，容易记录及阅读； 通用化、系列化、标准化； 遵循一定的印制规范； 病历表格分为纸质表格和电子病历表格 ，电子病历的的设计原则上按纸质表格的要求进行。 病历表格印制一般要求 病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。 各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。 病历表格印制印刷要求 进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。 病历表格印制纸张要求 医疗表格采用标准的16开本（或A4）、 32开本或64开本（如住院证、处方），病历表格宜用16开本。 进入病历的医疗表格特称“病历表格”,其16开的切纸规格定为18.5cm×26.5cm，以保证装订病历整齐。 16开表格的版心部分为16.5cm×24cm，页边距左右各1.0cm；上1.5cm，下1.0cm。 病历表格印制纸张要求 单面书写病历表格用60g以上书写纸；双面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复写的病历表格如各种检查报告单可用60g纸印制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面印制使用。 病历表格印制字体要求 每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特别提示的文字可用5号黑体。 住院号印在表格右上角。版心下缘正中印“第 页”，右下角印“总 页”（见本书提供表格）。 非16开（或A4）表格表头文字可适当缩小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美观。 检验申请单、报告单印制规范 纸张要求 各种医学检验单核心部分（不包括记账联及标本联）12cm×18cm。有条件的医院，检验申请单与检验报告单可分别印制。 印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸，纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。 内容要求 检验项目序号使用国家统一编码，项目名称用中文或通用的外文缩写（无正式中文译名者可以用外文全称）。 医学检验单中的检验数值应以法定计时单位表示。 样式 申请单与报告单合一 申请单与报告单分别印制 病历表格的样式 病历表格的样式 病历首页表格 住院患者临床应用表格 门诊患者临床应用表格 允许意向表格，即患者知情同意书 病历表格的样式 医师应用表格 住院病案首页 住院病历和入院记录 各项记录 授权委托书、知情同意书 住院病案首页 患者身份证明资料 患者入院情况 门（急）诊及入院诊断 出院诊断及出院情况、手术情况（手术日期、手术名称、麻醉、切口愈合等级等），其他有关医疗情况 住院费用项目 住院病案首页 住院病历和入院记录 住院病历和入院记录中患者一般情况依据第七版《诊断学》修订 征求意见时有提出增加病史陈述者与患者关系一栏，这项内容应在陈述者后加以括号说明 住院病历 根据卫生部《病历书写基本规范》2011年版，增加“月经及生育史”一栏。 既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史内容更详实，具有可操作性 住院病历 住院病历 参照第七版《诊断学》使用语更规范 如“体位：自主 半卧位 其他”改为“体位：自主 被动 强迫( ) ” 又如胸廓： 由“胸骨压痛”改为“胸骨叩痛 ” 住院病历 格式更合理： 如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 原版格式为 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅 住院病历 内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体：无肿大 肿大（左ⅠⅡⅢ右ⅠⅡⅢ 脓性分泌物 ） 原表格中 “扁桃体： ”内容由临床医师填写