病毒性肝炎病例讨论幻灯片.ppt

护理诊断 营养失调 低于机体需要量 ：与肝功能减退、高血糖引起、 门脉高压引起食欲减退，消化吸收障碍 体液过多： 与肝功能减退、门脉高压引起钠水潴留有关。 潜在并发症 ：消化道出血、低血糖、高渗性低迷、电解质紊乱 活动无耐力 ：与肝功能减退、大量腹水有关。 有感染的危险 ：与白细胞低、机体抵抗力低下、血糖高、门腔静脉侧支循环开放等有关。 有受伤的危险 ：与肝功能减退引起的意识障碍有关 知识缺乏 ：缺乏对肝硬化和糖尿病知识的了解 焦虑 ：与担心疾病预后、经济负担过重、对新治疗不了解有关 * * LOGO 病毒性肝炎病例讨论 Part 1 Basic Information 姓名：易** 科室：67病室 病案号：1038669 性别：男 年龄：34 民族：汉 职业：其他 出生地：湖南省常德市石门县 住址：常德市石门县易家渡镇易家渡居委会2组 病史陈述者：本人 入院日期：2013年11月18日 15：50 诊断方向 患者情况 主诉 乏力、纳差7月余，皮肤巩膜黄染5月 现病史 2013年6月18日 患者因“乏力2月余，恶心1月余，尿黄20天”第一次入院。完善相关检查（肝功能：ALT 179U/L AST 171U/L ALB 34.7g/L GLO 29.1g/L 肝病酶学：AKP 635U/L GGT 1244.4U/L）诊断为淤胆型肝炎（病毒性肝炎+药物性肝炎）。 2013年6月18日至 2013年7月18日 予护肝、退黄、降酶、护胃，改善循环等对症治疗，患者病情好转。 2013年7月18日 患者出院，出院复查（肝功能： ALT 190.3U/L AST 89.9U/L ALB 33.8g/L GLO 31.9g/L 肝病酶学：AKP 397.8U/L GGT 501.3U/L） 2013年7月18日至 2013年8月 继续护肝、退黄等治疗，但仍反复出现乏力、纳差，皮肤巩膜黄染无缓解，且进行性加重 2013年8月 出现腹胀，偶有发热（一周可有2-3次，波动在38 ℃左右 ），偶有腹泻（黄色稀便），无畏寒咳嗽、胸闷气促、恶心呕吐。 2013年8月21日 就诊于我院门诊，查HBV-DNA定量：8.45E+002 coopies/I 肝功能：ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 33.1g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学：AKP 647.9U/L GGT 602.6U/L 诊断方向 患者情况 现病史 2013年8月21日至 2013年9月14日 予阿德福韦酯抗病毒并继续护肝、退黄等治疗。 就诊于我院门诊，复查肝功能：ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 29.2g/L GLO 43.5g/L 肝病酶学：AKP 647.9U/L GGT 602.6U/L 建议住院进一步治疗，因经济原因没有入住我院。 2013年9月16日至 2013年10月17日 于石门县人民医院住院治疗，予抗炎、护肝、退黄、利胆、利尿等对症治疗。 2013年10月17日 复查（肝功能： ALT 134U/L AST 249U/L ALB 20.3g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学：AKP 527U/L GGT 648U/L 凝血常规：PT 15.03秒 APTT 44.16秒 INR 1.28 TT 15.84秒 FIB 0.49041g/L ） 2013年10月17日至 2013年10月23日 患者病情无明显好装。 患者出院，建议转上一级医院进一步治疗。 2013年10月24日至 2013年11月17日 2013年11月18日 自起病以来 自行服用中药治疗，病情无缓解，乏力、纳差等症状进行性加重。 为求进一步治疗入我院。 精神食欲较差，睡眠一般，偶有稀便，小便量少、色黄，体重减轻约9Kg。 Basic Information 入院诊断： 1.病毒性肝炎 慢性肝衰竭 乙型 2. 肝炎肝硬化（失代偿期）自发性腹膜炎 3. 药物性肝炎 护理评估（1） 健康史： 一般情况：34岁男性，农民，全身皮肤巩膜重度黄染，消瘦 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核等接触史，有血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。 婚育史：未婚未育 家族史：两位哥哥均为肝炎患者且已去世 个人史：有外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方传染病接触史。 护理评估（2） 心理-社会状况： 该病人病情重需住院治疗，且病人两个哥哥均因肝病去世，心理压力大。 该病人无医保，费用自付，经济压力很大。病人对病情、费用和以后的康复很担心。 该病人未婚，由父亲一人照