瘢痕子宫再次妊娠课件.ppt

子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点 预防 降低剖宫产率及人工流产率 重视剖宫产手术的技术，保证手术质量 有剖宫产史的孕妇早孕期应常规行超声检查, 排除CSP 一旦确诊应尽早终止妊娠 子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点 我们怎么办？ 瘢痕子宫孕中期引产的处理难点 瘢痕子宫孕中期引产前的风险评估 既往：史多次剖宫产、古典式剖宫产、－－引产过程中发生子宫破裂的机率增大； 引产前超声检查： 瘢痕处的情况 胎盘的位置如胎盘位于子宫瘢痕处或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口处－－剖宫取胎 瘢痕子宫孕中期引产的处理难点 瘢痕子宫孕中期引产的常用方法 促进宫颈软化、成熟－－米非司酮片总量为150mg/服用方法25mg2次/日连用3天； 钳刮术－－一般主张在14周内； 药物引产－－多用于12~14周，小孕周引产的成功率比大孕周高，一般用法是米非司酮配伍米索前列醇 瘢痕子宫孕中期引产的处理难点 利凡诺羊膜腔内注射引产 曹泽毅主编的2004年《中华妇产科》将不足2年的瘢痕子宫引产列为利凡诺引产方法的相对禁忌征； 但也有学者认为，在羊膜腔穿刺利凡诺引产的同时，可以直接胎体注射利凡诺20~30mg，使胎儿坏死变小，则降低了生子宫破裂的风险。 陈诗露，朱锦桃，刘霓.瘢痕子宫利凡诺心产安全性评价〔J〕实用医学杂志，2002，18（8）：859－860 瘢痕子宫孕中期引产的处理难点 瘢痕子宫孕中期引产的注意事项 瘢痕子宫不足2年的患者只有宫颈完全成熟后才可以采用卡孕栓或米索前列醇引产！ 引产前一定要用超声判断子宫瘢痕的部位和愈合情况并探查胎盘位置，以采取更安全的引产方法； 引产过程中要严密监护：产程进展，特别注意生命体征、宫缩强度、持续和间歇时间、宫颈软化、消失及宫口开大情况，有无子宫瘢痕处固定压痛，阴道流血以及其他特殊情况等； 必要时随时剖宫取胎！ 瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择 分娩时机的选择 如前次是古典式剖宫产－－在妊娠36~37周计划剖宫产； 前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周后，充分评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等，瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！ 瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择 分娩时机的选择 超声检测子宫下段瘢痕厚并≤3mm时发生子宫破裂可能性大！ 术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌肉化和程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕！ 瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择 分娩方式的选择 阴道试产适应证： ①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未穿透黏膜层。 ②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年。但并非年限越长瘢痕越牢固。有研究发现术后0.5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后2～3年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。 ③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。 ④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。 ⑤试产过程中产程进展顺利。 ⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。 ⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。 ⑧辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。 ⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。 瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择 分娩方式的选择 剖宫产选定的条件： 前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前次手术2年; 存在明显的产科手术指征; 存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症;有2次剖宫产史; 多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用子宫下段横切并避开原瘢痕); 不具备急诊抢救病人条件;社会因素。 瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择 辅助检查 宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态； B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化； 子宫瘢痕诊断分级标准：根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨;Ⅱ级为子宫