病历书写规范及常见缺陷.ppt

我们为什么要写病历？ 与时俱进的病历写作理念 病历的法律价值 一、病历是医疗纠纷责任认定证据 二、病历中隐私泄露要付出法律代价 管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念 服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化 法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求 《侵权责任法》中病历的法律责任 构成侵权的四要素： 违法行为 损害后果 因果关系 主观过错 侵权责任法确定“过错责任原则” 《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 这是对医疗界有利的规定 第五十八条 患者有损害，因下列情景之一的，推定医疗机构有过错 （一）违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 推定过错使医方面临巨大风险 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点 技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定 天书 主诉 主诉 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年 主诉错误　 主诉：右拇趾感染坏死 诊断：右拇趾感染坏死 现病史 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素 现病史 （1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现病史 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。 现病史 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重-——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有化脓性胆管炎、急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现病史 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述。 临床诊断 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 临床诊断 我院病历实例之二 我院病历实例之三 我院病历实例之三 如此病志……无语 病历分型实例 　　再（多次）入院记录问题 　　　概念：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 　　　主诉：记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 　　　现病史：要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 24小时内入出