福建省中医住院病历书写规范.ppt

中医、中西医结合住院病历书写规范 新版《规范》的特点 住院病历书写要求及内容 1、入院记录 2、病程记录 3、病历中其他记录 4、住院病案首页 住院病历编排次序 新版的《福建省中医、中西医结合病历书写规范》，遵循国家相关法规，根据2010年国家中医药管理局印发的《中医病历书写基本规范》要求，在继承了旧版规范的大部分内容基础上，也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对各种日常病历书写过程中遇到的具体问题进一步明确，包括书写的内容及格式。 住院病历书写要求及内容 入院记录的概念：是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录的形式及时限：入院记录（入院后24小时内）、再次或多次入院记录（入院后24小时内）、24小时内入出院记录（出院后24小时内） 、24小时内入院死亡记录（死亡后24小时内） 。 入院记录书写内容（1） 患者一般情况 主诉：应简明扼要，时间尽量明确。 特殊情况下，疾病已明确，入院目的只是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。 例：“乳腺癌”术后1年，入院第4次化疗 现病史：《规范》进一步细化，注意与主诉紧密结合，时间相符合。 “凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。既往数次住院病史精练摘录在本次住院病史” 入院记录书写内容（2） 既往史 与本次疾病无关，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史，仍需治疗的疾病简要记录于现病史。 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术时间、手术结果、外伤时间、部位、诊疗及结果等。 个人史，婚育史、月经史，家族史 入院记录书写内容（3） 中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。统一记录于生命体征之后。 体格检查：《规范》进一步细化。 对某些阳性体征，必要时可用图表示。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。 体征描述不能用病名或症状学名词代替。 专科情况：外科、骨伤科、妇产科、眼科、肛肠科、耳鼻喉科、口腔科等专科需写专科情况。 入院记录书写内容（4） 辅助检查： 我省实行医学影像检查、检验结果互认制度，凡符合互认条件的检查检验结果，可将报告单原件或复印件经患者签字确认后，存入病历作为诊疗依据。 初步诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断。 再次或多次入院记录 要求及基本内容同入院记录 既往史、个人史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历，病历号XXXX” 24小时内入出院记录 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 24小时内入院死亡记录 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 《中医病历书写基本规范》病程记录内容23项，本《规范》将“手术清点记录、病重（危）患者护理记录”归入护理文书部分。 首次病程记录 时限：患者入院8小时内完成。 格式：注明书写日期和时刻，标题与记录时间同行，位于横行中间，具体内容另起一行。 内容： 病例特点：经分析、归纳和整理后写出本病例特征。（高度概括，重点突出） 拟诊讨论：诊断依据及鉴别诊断；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 初步诊断： 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 日常病程记录 书写人员资质：由经治医师书写，也可以由实习医师或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 时限：每天、2天、3天 入院后需连续记录三天（包括首程）。会诊当天、输血当天、手术前一天或当天、术后连续3天（至少有一次手术查看患者的记录）、出院前一天或当天。 格式：标明记录时间，另起一行记录具体内容。下次记录紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。 日常病程记录 内容： 反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 抗菌药物使用在病程中的记录 输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、效果、有无输血反应等。 疫情报告及医院感染病例报告除病程记录，还要在临时医嘱体现。 上级医师查房记录 时限：48小时、72小时。病危患者应每天一次，病重患者至少2-3天一次，病情稳定患者至少每周1-2次。 格式：标题“XX（副）主任医师查房记录” 内容：体现上级医师水平，尽量避免“上级医 师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。 2