程根阳-糖尿病肾病的蛋白尿处理方法.ppt

糖尿病：导致终末期肾衰的重要原因 血流动力学改变 蛋白非酶糖化 肾小球滤过屏障的改变 高蛋白饮食导致肾小球高滤过 常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂 苯那普利对24h尿蛋白的影响 使用ACEI时的注意事项(一) 肾功能不全患者SCr265umol/L(3mg/dl)时，可用ACEI,首选双通道排泄药物；SCr265umol/L(3mg/dl)时,应用存在争议，如果应用需高度警惕高血钾。 双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI 单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI 脱水患者禁用ACEI 孕妇禁用ACEI 常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂 对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB 对肾脏的影响 ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链 氯沙坦降低尿蛋白的作用 缬沙坦降低尿白蛋白的作用 小剂量缬沙坦降低尿白蛋白的作用有效剂量40mg（初始降压剂量的0.5倍） 早 期足 量长 期联 合 常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂 常用的干预RAS的药物类型 ?ACEI类 ?AT1RA类 ?ACEI与AT1RA联用 ?肾素抑制剂 现代观点是不仅具有降低血压作用又能改善肾内血流动力学、延缓肾损害的药物将是治疗的首选 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂（AT1RA） 钙离子通道阻滞剂（CCB） CCB 改善肾血流动力学 迅速选择性扩张入球小动脉，对出球小动脉无显著影响，短期内出现GFR、RPF? 对GFR中度下降的患者，能显著升高GFR和RPF 对合并糖尿病或非糖尿病肾病的高血压患者，并无短期内使GFR或RPF下降的作用 CCB在肾脏疾病中的特殊优点 作用快，不受摄盐情况的影响 对肾功能影响少 没有咳嗽副作用 对肾动脉狭窄者可以应用 有较好排水、排钠作用 对肾移植、造影剂以及顺铂所致的ARF应用有特殊作用 与ACEI类合用可加强对肾脏的保护作用 氟伐他汀减少NS患者蛋白尿和改善Ccr 经典的功能：负责肾脏、结肠、唾液腺和汗腺上皮细胞的钠钾交换 近年来的发现：心、肾纤维化及心肾功能异常与醛固酮异常增高密切相关 醛固酮引起进行性肾功能损害的机理 上调Ang-II受体 强化Ang-II受体的升压效应 增加血管平滑肌细胞的钠内流 调节Ang-II对PAI-1表达的影响 刺激TGF-β1的合成 产生氧自由基（ROS） 内皮功能异常 HMG-CoA还原酶抑制剂 糖尿病的综合治疗 降糖 调脂 降压 (他汀类降脂药) Gheith O et al. Nephron 2002;91:612–619. 尿蛋白 (g/day) P = 0.049 肌酐清除率 (mL/min) NS P = 0.0001 安慰剂 (n = 22) 来适可l? (n = 21) 氟伐他汀在肾脏保护方面的作用 纠正脂代谢异常 抗LDL-C的氧化作用 改善内皮细胞功能 抗炎症作用 抗增殖作用： 抑制纤维母细胞， 系膜细胞 和血管平滑肌 细胞的增殖和基质合成 免疫调节作用 肾病综合症患者减少蛋白尿和延缓肾功能进展 预防和降低肾功能损伤患者心血管事件的发生率 延缓慢性肾脏疾病（CKD)的肾功能损害进程 IgA肾病和糖尿病肾病：减少蛋白尿和系膜细胞增殖 MMF 炎症与糖尿病肾病研究的新认识 DN肾损伤与炎症细胞 DN肾损伤与趋化因子 DN肾损伤与黏附因子 RAS系统和NF-κB在DN肾损伤炎症反应中的作用 麦考酚酸酯 持续减少T/B淋巴细胞、系膜细胞、血管平滑肌细胞增殖 体外大部肾切除证实其可以抑制成纤维细胞的增殖 MMF能明显抑制链脲霉素糖尿病大鼠及小鼠肾组织IFN-γ、IL-10的产生 Cin Exp Immunol.2002;129:214-223 Ricardo Utimura ,et al . Kid Int ,2003 ;63 一组单用胰岛素 一组用相同剂量的胰岛素加霉酚酸酯(MMF ) 6～8周 高血压、蛋白尿、 肾小球高滤过、 巨噬细胞滤出和 广泛的肾小球硬化 无上述表现 醛固酮拮抗剂 醛固酮的功能 醛固酮对肾小球硬化间质纤维化的促进作用 醛固酮拮抗剂(螺内脂) 醛固酮 ECM降解 ? 纤溶酶原转变为纤溶酶? PAI-1生成增加 Ang-II TGF-β1 组织纤维化 ROS 前列腺素EI（PGEI）注射液 1）ACEI类药均需从小量开始应用， 2）然后逐渐加量至起效， 对可能存在肾动脉粥样硬化的