新〈病历书写基本规范〉培训知识讲稿.ppt

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历的纸张、字体、字号及排版格式要统一，打印字迹硬清楚易认，符合病历保存期限（30年）和复印的要求 第五条? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写）. 第六条? 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 　第八条 ?病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2014年10月29日下午3时25分写成2014-10-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明） 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字（授权委托书）；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 住院病历书写内容及要——入院记录 1.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 住院病历书写内容及要——入院记录 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 住院病历书写内容及要——入院记录 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 5、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。 示例 主诉：心前区疼痛1小时——促使患者就诊的主要症状及持续时间 现病史：患者于1小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到当地乡镇医院就诊，拟“心肌梗死”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊，急诊行心电图检查提示：急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，门诊以“冠心病 急性心肌梗死” 收入我科进一步治疗，患者自起病以来，精神欠佳，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无不省人事，无大小便失禁。 【点评】发病的时间、起病缓急、诱因； 主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加剧因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关系未提及) 伴随症状； 诊治经过及结果； 发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等。 现病史的示例（肺心病） 主诉：反复咳嗽、咳痰12年，心悸、水肿2年，加重1周 现病史：患者于12年前，因不慎受凉出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，每次发作持续10天左右，经“先锋霉素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。每年发作3~5次，多在秋末冬初发作。每年发作累计3个月，曾经