第一节 颅内压增高病人护理.ppt

护 理 诊 断 有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关 有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 急性疼痛 与颅内压增高有关 潜在并发症：脑疝 护 理 措 施 1、体位 抬高床头15°～30° 2、饮食与补液 （1）不能进食者，应输液，但不超过2000ml，尿量≥600ml，控制速度。 （2）神志清醒者，低盐普通饮食 3、吸氧或辅助过度通气 4、生活护理、避免意外伤 一般护理 病情观察 1、意识状态 （1）传统意识状态分级法： 意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 （2）★ 格拉斯哥昏迷评分法（GCS） 睁眼反应（E） 得分 语言反应（V） 得分 运动反应（M） 得分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答不当 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 回答错乱 3 刺痛时躲避 4 不睁眼 1 语言难辨 2 刺痛后过曲 3 不语 1 刺痛后过伸 2 无反应 1 ★ 格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法 最高分为15分，表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低分为3分 2、瞳孔 正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3-4mm，直接、间接对光反应灵敏。 颅内压增高的病人病侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，警惕脑疝发生 3、生命体征 两慢一高伴进行性意识障碍 → 颅高压 治疗配合 （一） 防治颅高压 1、脱水疗法 20％甘露醇250ml，15～30min内滴完，每日2～3次。使用后血容量突增，加重循环负担，有导致心力衰竭或肺水肿的危险，尤其是儿童、老人及心功能不全者。 速尿20～40mg，静脉注射（入壶），每日2～4次。 为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间。 2、糖皮质激素 地塞米松5～10mg，静脉注射。 氢化可的松100mg静注，每日1-2次。 治疗期间注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡和感染等不良反应。 3、冬眠低温疗法 （1）当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。 （2）药物：冬眠1号（氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg，加入5%GS或NS中静滴）或冬眠2号（哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱0.3～0.9mg 。加入5%GS或NS中静滴） （3）給冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施 （4）降低温度以下降1℃/h为宜，以肛温32～34℃、腋温31-33℃为宜。 （5）收缩压＜100mmHg，或脉搏＞100次/分、呼吸次数减少或不规则时，应终止冬眠疗法。 （6）终止冬眠疗法：治疗时间一般为3～5天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。 （二）对症护理 抽搐发作：抗癫痫药物 头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。 躁动：适当加以保护以防外伤及意外。切忌强制约束 （三）脑疝急救 保持呼吸道通畅并吸氧. 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂。 紧急做好手术前准备。 （四） 脑室外引流的护理 1、连接和位置：引流管开口高于侧脑室平面10～15cm。 2、引流速度和量：引流量＜500ml/d。 3、保持引流通畅： 过深过长：引流管缓慢向外抽出，重新固定。 管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转 小血凝块或脑组织阻塞：无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗 颅内压过低：将引流瓶降低 若仍无脑脊液流出，必要时更换引流管。 4、注意观察引流量和性质： 正常脑脊液无色透明，无沉淀。 术后1-2日脑脊液可略呈血性。以后转为橙黄色。 5、严格无菌操作 6、拔管： 引流时间：开颅手术后3～4天，引流术后5～7天。 拔管前CT检查，并夹管24h，若无颅内压增高症状可以拔管。 （七）健康教育 1．防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。 2．颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。 颅高压歌诀 颅高压，三主征， 头痛呕吐视盘肿。 脱水首选甘露醇， 激素冬眠颅压减。 练 习 题 2012年实践能力 患者男性，48岁，诊断为颅内肿瘤入院。患者有颅内压增高症状。护士给予此病人床头抬高15°~30°，其主要目的是 A ．有利于改善