新中医的护理文书书写规范.ppt

《中医护理方案临床实施及中医护理文书书写新规范培训班》学习汇报 陈永华、张继秀、杨勇、孙平秀 内容提要 新护理文书书写规范 护理文书中如何体现中医特色 等级医院检查中的三个中医特色 中医特色的健康教育和康复指导 新规范产生背景 安徽省中医院组织护理专家在学习《安徽省护理文书书写规范》的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。 新规范产生背景 新规范前提 等级医院评审标准 2013年《安徽省护理文书书写规范》 新规范宗旨 确保病人安全和护士安全 为患者提供符合要求的护理服务 基本要求（基本同2010版） 1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 基本要求 4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。 6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 体温单 1.术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。 2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制○绘制成曲线图在体温单上。 体温单改动 取消体温单上的舌像和脉象，放在入院评估单里，如舌苔和脉象有变化在护理记录单上记录。 增加抗生素的使用，由医师填写。 疼痛评分 疼痛护理措施 疼痛知识宣教 临时医嘱单 1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。 2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。 3.临时医嘱执行时间不打印，改手签时间；必须双人签名：核对者在上∕执行者在下手签名。 住院患者评估单 1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次） 2.住院患者压疮高危因素评估单（分值改动） 3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单 4.住院患者管道滑脱危险因素评估单 住院患者入院护理评估单 1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改评分标准）、 跌倒∕坠床、管道滑脱（无各种管道评分为“∕ ”，不上评估单）。 2.护理常规选项打钩。 3.增加专科护理及辨证施护栏。 4.外带压疮或不可避免压疮在电子病历填写，并上报护理部 5、除入院评估单外各种评估单每周动态评估不少于一次。 6、各种评估单归档。 各种护理记录单 1、急诊手术、急诊危重抢救时不要填写入院评估单。 2、病区急诊手术直接写围手术期护理记录单：四类手术72小时、其他手术24小时，如不够书写接外科护理记录单继续完成；如有病情变化随时记。 3、急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录，手术室必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。 4、由急诊抢救后的患者转入病区时，由急诊科填写“急诊危重病人抢救护理记录单”，此单急诊科保存，不归档。必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。 各种护理记录单 5、危重患者入院后直接写“危重抢救护理记录单”，等病情稳定转护理记录单。 6、取消患者出院评估单，改用住院患者健康教育路径单（本科室优势病种上疾病健康教育路径，其他疾病按内、外科健康教育路径单执行）。 7、根据病情增加内、外科护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。 8、护理会诊单（不归档、护理部和科室备案） 各种护理记录单 9、手术患者术前术后护理访视单（归档） 10、手术安全核查表（归档） 。 11、患者转科交接护理记录单（取消黄色交接登记表） 12、产科住院患者护理记录单 13、产程观察护理记录单 14、产程图 15、新生儿二十四小时监护记录单 16、新生儿护理记录单 特殊护理记录单 1.血液透析记录单 2.PICC穿刺记录 3.急诊、危重患者抢救护理记录单 4.患者转科交接护理记录单 5.介入手术护理记录单 6.心脏介入护理记录单 7.围手术期护理记录单 围手术期护理记录单 围手术期护理记录单 科室： 床号： 姓名：