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第九章 的护理病历书写
意义 及时、动态、全面地提供病人的信息资料,利于医护间的合作及协调。 为护理教学及科研提供重要的资料。 体现护理服务质量和护理的专业水平。 作为法律证明文件,在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时,提供法律依据。 第一节 护理病历的内容与格式 入院评估单 护理计划单 护理记录单 出院评估单 第二节 护理病历的书写要求 及时 真实、准确 简明扼要 完整 清晰 * * 第九章 护理病历的书写 护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求 内容 入院评估单 入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录,一般要求在病人入院后24h内完成。 指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论; 戈登的功能性健康型态; 人的生理-心理-社会模式; 人类健康反应型态; 奥瑞姆的自理模式。 护理计划单 护理计划单 护理诊断项目单 护理记录单 一般的病人 某些专科病人:采用住院评估单。 危重病人:采用危重病人护理记录单。 一般病人护理记录单 书写格式: ①采用PIO的记录格式 ②一般护理记录 P:病人的健康问题 I:措施 O:结果 记录的次数 一级护理:至少每日记录1次 二级护理:至少每周记录2次 三级护理:至少每周记录1次 特殊情况应随时进行记录。 出院评估单 出院小结 出院指导 测试 D 1.入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 A.4h内 B.8h内 C.12h内 D.24h内 E.48h内 *
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