新版病历书写规范与完整解读.ppt

序　言 　　　病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查 的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。 　 　 从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是 来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 《病历书写基本规范》自 2002年卫生部制定的以来， 在试行中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规 范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生 　部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3月1日执行。 新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中。 　　　 一、病历书写的基本要求 1、五性一禁 真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 　 及时性：按规定和要求的时间及时完成 　完整性：不漏项、各资料完整 　　禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、 　　　　　　剪贴、字出格及垮行。  2、笔及墨水的选择 　　 蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、 门急诊病历　 　 圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料 　　红墨水笔（住院病历）: 　　　　上级医生修改、签名 　　　　过敏药物　 　　　　医嘱“取消、签名” 　　　　死亡最后一次抢救记录（手写病历） 　　　　化验单检查阳性结果 　　　　 3、病历完成时限要求 　危重病： 6小时内完成入院记录 　　　　　（或抢救结束后6小时内补记，并加 　　　　　　 以注明抢救完成时间和补记时间） 　一　般： 24小时内完成 　　　　 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 　　　　　首次程录8小时内完成 　急、危、重症：记录时间写到时分 　院内会诊：普　通……48小时内完成(部)、24h内(本院) 　　　　　　 急会诊……10钟内到场 　　　　　　　会诊结束后即刻完成会诊记录 　3、病历完成时限要求 病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天 手术记录: 由术者于术后24小时内完成　 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。 4、修改： 　写错字句：在错字上划双线， 保留原有记录清在楚、可辨 旁空白处纠正 　上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名 　　　　　　72小时完成 　　 已取消：修改人签全名（在下级医生署名左侧） 　　　 　注明修改日期（在签名右下角） 　　　　　　　　 每页修改:3处以上或1处修改超过20字……重写 　　　　　 严禁大段修改和补充！ 　 二、书写注意点 入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写 入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师 入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡记录等 入院24h内死亡： 可不写入院记录，要写入院死亡录 他科疾病未愈：现病史另段述 表格填写： 逐项填写，不留空格、无内容者画“/” 　　　　　 每张记录用纸必须填写楣栏及页码 告知委托书、各类知情同意书： 　　　　　　 以患者签字或手印为证 　　　　　 　代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见  书写文字: 简 化 字——国家规定(新华字典为准) 外 文 缩 写——世界通用惯例 　　　　　 杜绝自造字,错别字 各种检