第九章 舒适与安全护理.ppt

三阶梯疗法 第一阶段主要针对轻度疼痛的患者 第二阶段主要应用于中度疼痛的患者 第三阶段主要用于重度和剧烈癌痛的患者 疼痛护理的评价 患者的疼痛感觉是否减轻，身体状况是否改善 患者的焦虑是否减轻，睡眠质量是否提高 疼痛的征象是否减轻或消失 患者能否参加日常活动，与他人交往 经过护理后，患者对疼痛的适应能力是否增强 造成褥疮的力学机制： 三、压疮危险性的评估 危险因素 活动受限 意识状态的改变或感觉障碍 营养不良或水代谢紊乱 皮肤受潮湿的刺激 体温升高 使用矫形器械 药物的影响 全身缺氧 高危人群 老年人 瘦弱，营养不良者，贫血，糖尿病患者 肥胖者 意识不清和服用镇静剂者 瘫痪者 水肿患者 发热患者 疼痛患者 大小便失禁者 因医疗护理措施限制活动者 三、压疮危险性的评估 易发部位 平卧位：枕部﹑肩部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、足趾处 侧卧位：耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处 俯卧位：面颊和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足趾 坐位：坐骨结节处 三、压疮危险性的评估 易发部位 仰卧位 侧卧位 俯卧位 三、压疮危险性的评估 四、压疮的预防 保护皮肤，避免长期受压 保持皮肤清洁，避免局部刺激 促进皮肤血液循环 改善机体营养状况 健康教育 七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班 五、压疮的分期和临床表现 压疮分期 淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期 五、压疮的分期和临床表现 五、压疮的分期和临床表现 六、压疮的治疗和护理 淤血红润期 去除危险因素，避免压疮进展 炎性浸润期 保护创面，预防感染 溃疡期 解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长 护士准备 评估患者 知情同意 环境准备 护士素质 用物准备 1.了解患者意识、病情 2.易发生压疮的危险因素 3.易发部位皮肤的变化 调节室温,注意遮挡 1.气垫床1张，气垫圈、脂肪垫、水袋等数只； 2.软尺1把、赛肤润、康惠尔敷料、无菌生理盐水、注射器、纱布、棉签、换药包、无菌手套等按需准备 1.讲解操作目的、过程 2.征得同意 洗手、戴口罩 七、压疮预防技术操作流程图 溃疡期 淤血红润期 知情同意 炎性浸润期 终末处理 1.保持皮肤清洁干燥 2.保持被褥清洁平整 3.使用气垫床或水袋减少压力 4.与家属及患者建立床上翻身或活动计划 5.水疱：覆盖透明贴，无菌注射器抽出水泡内液体 6.破溃创面：无菌生理盐水冲洗，使用泡沫敷料覆盖 1.整理床单元 2.协助取舒适卧位 3.清理用物，洗手，脱口罩 4.记录 1.保持皮肤清洁干燥 2.保持被褥清洁平整 3.外喷赛肤润 4.使用气垫床或水袋减少压力 5.与家属及患者建立床上翻身或活动计划 1.加强措施同瘀血红润期 2.增加营养和全身抗感染治疗 3.红色伤口：无菌生理盐水冲洗后溃疡粉或藻酸盐保护肉芽，外用封闭性敷料 4.黄色伤口：无菌生理盐水冲洗后使用吸收渗液的泡沫敷料 5.黑色伤口：去除坏死组织，使用清创胶，再用封闭性敷料 6.坏死溃疡面积大的需要外科治疗 压疮预防技术操作流程图 压疮预防技术评价指标 一级指标 二级指标 权重 三级指标 权重 得分 备注 操作前准备30 护士素质 2 着装整洁、举止端庄、语言柔和、态度和蔼 2 评估患者 9 了解患者意识、病情 3 易发生压疮的危险因素 3 关键性要求 易发部位皮肤的变化 3 知情同意 6 讲解操作目的、过程征得同意 6 环境准备 6 调节室温，注意遮挡 4 护士准备 3 洗手，戴口罩 3 用物准备 5 准备齐全（少一物扣一分） 5 评价指标 一级指标 二级指标 权重 三级指标 权重 得分 备注 操作过程60 淤血红润期 60 保持皮肤清洁干燥 8 保持被褥清洁平整 10 外喷赛肤润 10 使用气垫床或水袋减少压力 10 关键性要求 与家属及患者建立床上翻身或活动计划 12 关键性要求 在可能破皮部位使用透明贴覆盖减少表面摩擦 10 或炎性浸润期 60 保持皮肤清洁干燥、被褥清洁平整 10 使用气垫床或水袋减少压力 10 与家属及患者建立床上翻身或活动计划 10 水疱：覆盖透明贴 7 无菌注射器抽出水泡内液体 8 破溃创面：无菌生理盐水冲洗 7 使用泡沫敷料覆盖 8 一级指标 二级指标 权重 三级指标 权重 得分 备注 操作过程60 或溃疡期 60 加强措施同淤血红润期 20 增加营养和全身抗感染治疗 10 关键性要求 红色伤口：无菌生