梅毒报告卡课件.ppt

梅毒报告卡 编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 一、基本情况 姓 名： 身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□ . 出生日期： □□□□ 年□□ 月 □□ 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民 族：□ 汉□ 壮 □满 □回 □ 苗 □ 维吾尔 □ 彝 □土家 □ 蒙古 □ 藏 □其他 文化程度：□文盲/半文盲□小学□初中□高中（含中专、职业高中、技工学校等）□大专或大学□硕士及以上 □ 不详 职 业：□ 学生（研究生、大学、中学）、□ 教师、□ 保育员及保姆、□ 餐饮食品业、 □ 商业服务、□ 医务人员、 □ 工人 □农民工 □ 农民 □ 牧民 □ 渔（船）民□ 干部职员□ 离退人员□ 家务及待业 □ 其他 □ 不详 婚姻状况：□ 未婚□ 初婚 □ 再婚□ 同居□ 离婚□ 丧偶 孕产情况：□□ 孕次 □□ 产次 □□ 现有子女数 既往不良妊娠结局：□ 无、□ 自然流产 次、□ 死胎 次、□ 死产 次、□ 早产 次、□ 出生缺陷 胎、 □ 其他 本次妊娠末次月经时间：□□□□年□□月□□日；预产期：□□□□年□□月□□日；初检孕周：□□ 周 现住址（详细）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 工作单位： 联系电话（非必填）： 二、孕产妇梅毒感染相关情况 既往是否诊断为梅毒感染：□否□是，诊断时间：□□□□年□□月□□ 日、□不详 本次诊断梅毒感染时期：□孕期（ □□孕周）□产时□产后□其他 _____________ 本次诊断梅毒感染时间： □□□□年□□月 □□日 本次梅毒诊断分期为： □隐性□一期□二期□三期□不详 最可能的梅毒感染途径：□性传播□血液传播□母婴传播□不详□其他_________________ 丈夫/性伴目前的梅毒感染状况：□未检测、□未感染、□感染、 □ 不详（填写“未检测”、“未感染”或“不详”，跳至“三”） 丈夫/性伴的梅毒诊断时间： □□□□年 □□ 月 □□日、 □不详 三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据 非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： □ 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 滴度结果： 1：□ ， 检测时间：□□□□ 年 □□月 □□ 日 □ 甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）滴度结果： 1： □ ， 检测时间： □□□□ 年□□月 □□ 日 □ 其他________________________滴度结果： 1：□ ， 检测时间：□□□□年 □□月□□ 日 梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： □ 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）检测时间：□□□□ 年 □□月□□ 日 □ 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测时间：□□□□ 年□□月 □□ 日 □ 梅毒快速检测检测时间：□□□□年 □□ 月 □□ 日 □ 其他_______________________检测时间：□□□□年□□月 □□ 日 梅毒螺旋体IgM抗体检测：□ 未检测 □ 检测 检测时间：□□□□年□□月□□日 暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：□未检测 □检测（检测到梅毒螺旋体： □否 □是）检测时间：□□□□年 □□月 □□日 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期：□□□□年 □□月□□日 备注（非必填）： 孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡 省（自治区、市）