第十四章 病历书写知识.ppt

2010 怀化医专附属医院 莫敬清 第十四章 病历书写 怀化医专附属医院 莫敬清 教学目标： 1、熟悉病历书写的意义 2、掌握病历书写的基本要求 技能目标： 1、熟练掌握入院记录的书写。 2、掌握完整病历内容和书写。 3、熟悉病程记录的内容和书写要求。 4、了解病历书写及管理相关法律法规。 第一节　病历书写的重要意义与基本要求 本节主要内容 一、病历书写的重要意义 二、病历书写的基本要求 三、打印病历及电子病历简介 病历的概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性： 一份完整的病历不仅可提供充分的诊断和治疗依据，而且还是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料。 病历质量的高低，可反映一个医院的医疗管理和服务质量；也体现医务人员的责任心和业务素质。 在出现医疗纠纷时，还可作为重要的法律文件。 书写病历是执业医师的法定义务 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《侵权责任法》 对病历资料的书写和妥善保管提出了具体要求。 执业医师必须按照现行《病历书写基本规范》（卫生部2010年下发）的要求，在规定的时间内、按规定的格式要求完成。 二、病历书写的基本要求 1、病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历应由本医疗机构合法执业的医务人员书写 3、病历书写应当使用中文和医学术语。 4、门（急）诊病历的内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像资料等。 5、抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。 6、各项记录书写结束时应在右下角签全名。 7、日期和时间使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。 8、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 三、打印病历及电子病历简介 1、打印病历： 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历要按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 2、电子病历： 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。其内容按照卫生部《病历书写基本规范》执行。按照卫生部《电子病历基本规范（试行）》（2010年下发）的要求 第二节　住院期间病历的格式与内容要求 本节主要内容 一、住院病历 二、入院记录 三、病程记录 四、出院记录 五、同意书 一、住院病历 住院病历又称完整病历，是病历书写的基础，一般由实习医生书写。 书写完整病历是训练系统收集病史、系统体格检查和归纳分析能力的最好方法，因此要求医学生必须掌握。 （一）一般资料 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写日期、病史陈述者。 住址及电话根据各省（市）的具体要求书写，应尽量确切。城市写到门牌号码，农村写到村、组。 年龄要写实际年龄，成人以周岁计，１岁以内以月计，1月内以日计。 急诊患者入院时间应写明具体时间，记录到时、分。 （二）主诉： 促使患者就诊的主要症状（或体征）及时间。主诉如果多于一项时，应按发生先后次序分别列出。主诉应简明、扼要，能正确反映疾病的主要问题。 例一：　发热伴咳嗽2天。 例二：　劳累后心悸、气促8年，加重月余，双下肢浮肿6天。 （三）现病史： 现病史是围绕主诉从发病到就诊时的详细过程。反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程等方面的详细情况。现病史主要内容应包括下列几方面： 1、发病情况： 2、主要症状特点及其发展变化情况： （参见本书第二章病史采集的具体要求）。 3.伴随症状： 4.发病以来诊治经过及结果： 5.发病以来一般情况： 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史： 包括患者过去的健康和疾病情况 内容主要有下列各项： 1、既往健康状况：是健康还是较虚弱。 2、患过哪些主要疾病，包括急、慢性传染病史。 3、预防接种史。 4、手术、外伤史。 5、输血史。 6、食物及药物过敏史。 （五）系统查询： 1、呼吸系统： 2、循环系统： 3、消化系统： 4、泌尿系统： 5、血液系统： 6、内分泌及代谢系统： 7、关节及运动系统： 8、神经系统： （六）个人史： 1、出生地、居留地以及变迁和居留时间。 2、生活及饮食习惯，嗜好（有烟