精神科优化的护理记录.ppt

 精神科优化护理记录 护理记录要求 ◆ 客观、真实、准确、及时、规范。 ◆ 按具体时间段写，有连续性和完 整性。 ◆ 要记护士具体做的事情。 ◆ 凡需交班的患者，都要有护理记 录。 精神科护理记录单 新病人-病历 11：30 患者因“疑被害、凭空闻语24年”第五次住院，于11：30由爱人陪伴步入病区，表现神志清、衣着整，检查合作，其爱人反映患者近来多疑、敏感、疑街上不认识的人议论她，对她吐痰，觉得有人跟踪她、用”电波“控制她，听到有人说她生活作风不好，饮食少，睡眠差，主要入睡困难。 17:30 患者下午安静，自理卫生，中午、晚上看护下各自进食约二两。 住院期间出现病情变化 特殊治疗--MECT 请假离院 返院病人 出院 记录危重症病人 记录危重症病人 内容 1. 意识 2. 瞳孔 3. T、P、R、BP 4. 血氧饱和度 5. 吸氧 6. 出入量 食物含水量折算表：100克食物含水量（ml） 米饭65；稀饭90；馒头44；面条70； 桔子88；苹果87；梨子88；香蕉82； 菠萝90；番茄95；西瓜97；油条23； 出入量统计 ◆ 当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。 ◆ 24小时出入量在晨07:00结算。 未满24小时总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时出入量总结” ◆ 仅记“24小时出入量”的医嘱，可不记录其他内容。病情记录在病情观察栏内。 意识 ◆描写意识时应有定向力判断的描写。 例：呼之能应，对答切题。而不是写“意识清” ◆定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。 定向力判断 ◆定向力（orientation）指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。 ◆时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识； ◆地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系； ◆自我定向包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识。 瞳孔 ◆写到瞳孔就必需描述两侧大小、对光反射 例： 1.瞳孔等大等圆（4mm,4mm）对光反应 灵敏。 2.双侧瞳孔等大等圆均为4mm,对光反应迟钝。 3.测瞳孔为（4mm,6mm),左侧对光反应灵敏，右侧对光反应消失。 伤口 ◆伤口描写应具体写体表位置及大小颜色(根据身体纵轴) 例：1.患者右手腕内侧见一4×3cm皮肤破损，已消毒处理。右脚踝内侧有一3×2cm紫红色皮肤，据家属反映可能是来院路上拖拽所致。 2.患者尾骶部有一6×5cm暗红色皮肤，据家属反映为在家长期卧床所致。 病情观察及护理措施 ◆取消各班总结，有病情变化随时记录 ◆记录时突出各时间点的各项护理，有病情变化随时记录 ◆医嘱开/停病危/病重，先描述记录当时的病情及生命体征，不写治疗方案，直接写遵医嘱予/停病危/病重。 ◆有躯体症状，医嘱临时用药需记录出现的症状/处理/护理措施。 注意点 护理记录中写我们具体做的事情，没做的事不要写。 不写“再观察、防跌倒、防冲动、防自杀、专人看护、置工作人员视线范围内看护等”，饮食：写明XX两；睡眠：入睡困难者写XX点入睡，早醒者写XX点起床，夜间时睡时醒的还要写明“夜间睡眠XX小时” 夜班用睡眠药均交班和记录 注意点 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制记录方式，如2010-08-09,15:06，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0. 各项记录眉栏填写完整，第一页没写完不签名，第二页接着写完后签名。 记录时词素中的数字一律使用汉字，双位数一律使用阿拉伯数字书写 在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，同一张纸上双横线不能超过2处，不得涂改。 交班报告顺序 新病人--危重病人—特殊处置病人 同时入院新病人中有危重病人，按床号顺序写，用红笔在名字的第二个字底下写“新” ，如遇二个字的名字则在名字下的中间写“新”。 “病危” “病重”用红笔在名字中间写”＊”。 体温单 ◆ 体温：新病人每天测量体温、脉搏两次 (06:00-14:00)，连续3天后一般患者每天14:00测体温、脉搏一次。 ◆ 体温正常值： 口腔37 ℃（36.3-37.2 ℃); 腋下36.5 ℃（36.0-37.0 ℃）； 肛温37.5 ℃（36.5-37.7 ℃）。 体温单 ◆发热病人的体温: （1）用什么表量就画什么，如我们精神科病房用腋表就画腋温，以蓝“X”表示，不需转化为肛温后画。肛表就画肛温，用蓝”O”表示。脉搏用红点表示。 （2）患者体温突然上升或下降应予复测。