精神科的护理记录书写问题.ppt

存在的问题及分析 5、记录内容简单、抽象、公式化 、套用医学术语 如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。 加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。 存在的问题及分析 遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定期复查的时间和内容 给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容 简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。 存在的问题及分析 6、护理记录不真实 、不及时、不准确 （1）记录上描述健康宣教，口腔护理，督促或协助完成个人卫生，约束护理中协助翻身、活动四肢、协助小便或饮水喂食等措施但核实患者后并未落实到位。 把这些措施看成是护理记录书写不可缺少的一部分，而不认为是我们对病人必不可少的工作职责。违背了“记所做” 存在的问题及分析 （2）漏记和补记现象? 对某些危重患者，病情已明显产生变化了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。 存在的问题及分析 （3）涂改太多需要重抄时，在暂时找不到原记录的人员时，找人代抄，有的甚至代签姓名。 重抄记录需在24h以内完成 存在的问题及分析 例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上17∶00才记录给持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。 —体现出护理记录不及时 存在的问题及分析 （4）输液滴数与实际速度不吻合 输液量为500 ml，滴数60滴/min，但1 个半h就输完了。 如：10：00开始输液，护士在记录上书写真实液体完毕时间（11：30）。违背了医嘱的内容。 存在的问题及分析 （5）出入量不准确或计算有误 在计算输入量时很容易忽略计算安瓶器皿的药物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化钾等 计算出量时容易忽略计算痰液、汗水和呕吐物的数量。 存在的问题及分析 （6）多数护士习惯把手头的治疗工作全部做完后才一起做文字记录，而不是动态地随时发现问题、随时解决并记录，忽略了记录的时限性。有的护士则利用空隙提前书写记录，未到时间测量的生命体征、出人量等，留空位待下班前再填写。 存在的问题及分析 三、护理记录不能体现护理动态过程，连 续性差 （二级护理）多数只记录某一天、某一时或书写当天的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。 存在的问题及分析 上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下一班无观察及效果评价记录。 尤其是临时医嘱如肌注东莨菪碱、地西泮、物理降温、吸氧等 。 存在的问题及分析 往往只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的病情情况连续记录。如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、步态、肢体活动等的变化情况，有时需要连续几个班次或数天的记录。 存在的问题及分析 有问题无措施： 如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护理措施和请示医生的处理意见。 例：病员问答切题，否认有病，四肢凹陷性水肿明显，步态不稳。协助完成个人卫生，进食好。 记录中体现出病人有四肢水肿和步态不稳的现象，但没有护理措施和通知医生处理的意见，一旦病员发生跌伤或其他病情的变化，责任将会是谁的呢？显易而见 存在的问题及分析 四、护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。 存在的问题及分析 护理记录不能够完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的生命体征、生理情况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动，护士如何为病人解决问题及病人的知情告知权也未在护理记录中体现。  存在的问题及分析 五、护理记录没有体现因人施护和因需施护  只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护 ，从而体现不出病种差异和个体差异 存在的问题及分析 六、医护记录不相符 某些症状、体征的描述存在不一致 在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致 医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致, 如患者入院时间、保护约束或解除约束时间、吸氧时间、抢救和死亡时间等与医生记录不稳合