经皮肾镜术后出血患者疑难病例讨论幻灯片.ppt

护理疑难病例讨论 泌尿外科 许沈蕊 2014-05-21 讨论目的 通过一例左肾多发性结石伴左肾积水患者术后发生出血，学习出血患者的急救-------及护理 了解动脉高选择性血管介入栓塞术后护理注意事项及观察要点 提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量 入院查体 患者陈志锋，男，43岁，因“发现左肾结石一年余”于2014年4月18日由门诊拟“左肾结石伴左肾积水”，中医诊断 “石淋（湿热下注）”收住我科。 入院时：神志清，精神萎，步入病房。中医查体：舌质淡红，苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。 体格检查：T 36.1℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 136/88mmHg 双肾区无明显隆起，双肾区叩击痛（-）未触及明显包块，右腰部见手术切口愈合良好。 辅助检查：B超示左肾结石伴左肾积水。尿常规提示：白细胞++。隐血++。 手术名称 2014-04-23 左侧经皮肾镜碎石取石术 2014-05-05 左肾动脉高选择性血管介入栓塞术 2014-05-06 膀胱血块清除术+经左肾肾镜通道血块清除术 2014-05-20 患者出院 现存护理问题及护理措施 分析讨论： 出血仍然是经皮肾穿刺术(PCNL )后最常见和最主要的并发症 。临床上合并大出血而需要开放手术止血 的情况时有发生，有时找不到出血部位，因而行肾切除术，使患者再次遭受新的手术创伤。 因此，如何及时观察术后出血及处理好术后大出血？ MPCNL术后出血并发症的观察及护理 观察： 严密观察生命体征:术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。 以下状况出现应警惕有严重的肾出血：1.肾造瘘管在术后溢流的引流液呈现鲜红色并进一步加深颜色（说明有进行性出血）。2.夹闭肾造瘘管后患者出现侧腰部持续性剧烈疼痛。3.膀胱内形成大量血凝块淤积。4.血压持续性降低、脉搏频率进行性加速（血容量不足），血红蛋白与血红细胞进行性减少，甚至伴随休克症状。5.将肾造瘘管拔除后，血尿病症持续性不退。必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。 护理： 一、一般护理 术后24～48 h注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2 h翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般术后6 h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。 二、引流管护理 ①导尿管的护理： 1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上，达到机械性冲洗。 2.保持敷料清洁干燥，及时更换。 3.会阴护理2次/日，更换引流袋2次/周，严格无菌操作。 4.保持管道通常，避免逆行性感染 5.检测T，及白细胞变化 6.遵医嘱予抗生素 ②双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促进通气）避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。 ③造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换 三. .饮食指导 术后6 h可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2 000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术 后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。 介入性血管内栓塞术（Interventional Intravascular Embolization） 定义：介入性血管内检塞术，又称超选择性动脉内栓塞术（superselective intra-arterial embolization），是介入性血管内治疗技术的一种。这种技术是在50年代导管技术的基础上发展起来的一项新的诊断治疗技术。随着X线影像技术的发展