肝衰竭诊疗及护理 幻灯片.ppt

急性肝衰竭 Hepatic Failure诊疗及护理 一、概念 急性肝衰竭(acute hepatic ailure,AHF):并非独立的疾病,而是各种损肝因素(如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等)直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者的肝脏2周内所引发的，以肝细胞广泛坏死或脂肪浸润而肝细胞再生能力不足以进行代偿而导致肝细胞合成、解毒、生物转化、转运和排泄等功能障碍为共同病理生理特征，以进行性黄疸、意识障碍、出血和肾衰竭等为主要临床表现的一组临床综合征。 急性肝损伤（AHI）:为AHF的早期表现，两者一个连续渐进的病理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（HE）或多器官功能障碍综合征（MODS）则预后凶险。 肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现 一．物质代谢功能 1．糖代谢 2．蛋白质代谢 3．脂肪代谢 4. 水、电解质代谢 5．激素代谢 二．凝血功能 三．生物转化(解毒)功能 四．免疫功能 五．分泌和排泄功能 一．物质代谢障碍 1．低血糖症 2．低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高 3．脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4．水、电解质代谢紊乱 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房发育 二．出血倾向 三．中毒（严重时出现肝性脑病） 四．感染 五．黄疸 各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合症。 （一）缺血缺氧  肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠钾泵正常功能不能维持，使肝细胞不完整及功能受损； 缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害。 休克； 充血性心力衰竭； 急性进行性肝豆状核变性（Wilson病）； 急性闭塞性肝静脉内腔炎（Dudd-Chiari综合）肝动脉栓塞和化疗。 （二）感染 感染是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合征SIRS）. 感染过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受伤的靶器官之一。 感染及脓血症，是急性肝衰竭患者的主要问题。 特别是长期呆在ICU的病人有很高的危险性，实际上也是这些患者死亡的最终原因。 King”s小组研究提示：每天培养病人的唾液，尿液，血液，细菌阳性率可达90％，真菌感染大约30％。 最容易感染的部位是肺部，尿道和血液。 （三）药物与有毒物质 肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响肝脏的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害。 可分为剂量依赖性肝损伤（直接毒性作用，为A型药物不良反应，与药物过量及体内蓄积有关，如扑热息痛）和 特异质性肝损伤（B型药物不良反应，取决于机体对药物的反应）。 （四）创伤与手术打击 文献报到创伤后急性肝损伤发病率2%-47%。补体激活、炎症介质释放、毒素吸收及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。麻醉、手术时肝功能可发生暂时性低下。 （五）急性妊娠脂肪肝（AFLP） 妊娠35周以后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为牲的临床综合征。目前认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系。加之处于应激状态，使脂肪动员和脂肪酸进入肝脏增加，肝内三酰甘油合成增加，糖砂储备减少，均有利于脂肪在肝细胞内沉积。 （六）肝移植及部分肝叶切除 移植肝脏的储备功能极差； 急性移植物排斥反应； 肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓； 手术切除正常肝脏70%-80%可以导致AHF。 （七）其他 文献报道高热41℃持续6小时肝脏即可出现形态学改变，主要发病机制为肝脏循环功能障碍，DIC以及高热对肝细胞的直接毒性作用。 * Introduction * 机制小结 总的来说，是原发性损害与继发性损害两个方面。 肝细胞急剧坏死的同时肝细胞的再生能力不足以进行代偿是AHI/AHF发生的基础。 肝细胞通过凋亡和坏死发生死亡。 肝 性 脑 病 Hepatic Encephalopathy Concept 肝性脑病是继发于严重肝疾病的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状