肩难产的紧急处理方法--刘晓军.ppt

肩难产的紧急处理 安徽医科大学第一附属医院 妇产科刘晓军 案 例 彭某某，足月妊娠，第一胎，产程进展顺利，胎头娩出后，胎肩不能娩出，发生了肩难产，数分钟后经旋转胎肩等方法胎儿娩出， apgar评分6-8-10分，新生儿体重3800克，后发生臂丛神经损伤。 余某某，27岁，妊娠40周，G1P0，胎膜早破 ，GDM，于2013.5.1自然临产后产程进展好，胎头娩出顺利，随后发生肩难产，立即尝试各种肩难产助产方式，约25分钟后胎儿娩出，同时通知麻醉科、儿科前来准备抢救新生儿，即刻apgar评分0分， 新生儿体重4600克。 目 的 认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用HELPERR口诀处理肩难产 定 义 胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（shoulder dystocia）。 发 生 率 发病率-随出生体重而不同： 体重2500~4000g，发生率0.3-1% 体重4000~4500g，发生率3-12% 体重≥4500g，发生率8.4-14.6% 其中≥50%肩难产发生于正常体重儿，且实现无法预测。 由肩难产导致的医疗纠纷很难处理 巨大儿发生率 我院近年巨大儿发生率： 2011年为5.58% 2012年为6.97% 2013年为5.14% 2014年为5.03% 国内有报道到达高达12.6%（ 2008年大连妇婴医院） 高危因素 肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 巨大儿 骨盆解剖异常 孕前超重及体重增加过多 第一产程延长或产程停滞 第二产程延长伴胎头原地拨露 阴道器械助产 胎头娩出过快 对母儿的影响 母亲 产道损伤 产后出血 新生儿 臂丛神经损伤（发生率7-12%，约1-2%终生残疾） 骨折（锁骨、肱骨） 新生儿窒息（缺氧性脑损伤 、颅内出血、脑瘫） 新生儿死亡 预防与预测 不提倡选择性剖宫产 减少巨大儿的发生率 孕前及孕期体重控制 糖尿病孕妇血糖控制 产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生 按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气。 加强肩难产紧急处理的培训 改变体位或McRoberts位分娩 胎儿体重估计方法 计算公式 宫高×腹围+200g (胎膜已破+500g) 宫高×100g （测宫高很关键） 以下情况提示巨大儿 宫高35cm 宫高+腹围140cm 超声检查：BPD≥10.0cm；FL≥7.8cm AC≥35.0cm（70%) , AC≥38.0cm （100%) 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病 临产后胎头高浮 识 别 胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴） 轻轻牵拉不能娩出胎肩，应当立即开始HELPERR处理 发生肩难产时切忌： -避免在儿头或颈部施压力过多 -避免在宫底加压 HELPERR mnemonic H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 L = Legs (McRoberts Maneuver) 曲大腿法：双腿极度屈曲贴近腹部 P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压 HELPERR mnemonic E = Enter the vagina 手进入阴道进行旋转胎肩 R = Remove the posterior arm 取出胎儿后臂 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人 中文记忆法 会压腿，旋转臂，趴！ H = Help 启动针对肩难产的院内急救预案 适当的通知方式，有条不紊， 增加援助人员， 新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医师 护士 E = Evaluate for Episiotomy 判断是否需要会阴切开 肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策， 必要时双侧阴部神经阻滞麻醉 L = Legs McRoberts 操作（约30-60秒） 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲 减少≥40%肩难产 P = Pressure 助手在耻骨上加压 原理：使胎儿的前肩内收使之通过耻骨联合 方法 手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样 进行30~60秒钟 接生者持续、轻轻向外