肺动脉高压病人的麻醉处理方法.ppt

肺动脉高压病人的麻醉处理 郑州市儿童医院麻醉科 王媛 为什么要重视肺动脉高压？ 术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大 肺循环的特点 高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有α1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的旁分泌物质与血液内物质的相互作用 肺循环的特点 肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有重要作用 引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）等 肺循环的特点 肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺血管的作用 肺循环的特点 心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结果 肺循环的特点 肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力 肺动脉高压的定义 逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收缩或肺动脉血栓 2003年 WHO肺动脉高压治疗指南 第三届长城国际 循证心脏病学会议 2003年12月20日－21日 肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念 海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为18～25mmHg，舒张压正常值为6～10mmHg，平均压为12～16mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。 肺动脉高压的分类 肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉高压。 肺动脉高压的分类 呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征 肺动脉高压的分类 肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压 病理生理 5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩，阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生 病理生理 右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ，心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症 诊断和术前评估 症状 ★最常见的症状是进行性呼吸困难 ★继发于右心缺血的心前区疼痛 ★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等 ★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等 诊断和术前评估 体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 ★三尖瓣返流的收缩期杂音 ★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏动、周围水肿、肝大、腹水等 ★右心室第三心音奔马律 实验室检查 1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大； 2.ECG：电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。 RBBB 3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍 4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒； 5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR； 6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高； 诊断和术前评估 心导管检查被认为是检查肺动脉高压的金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一氧化氮、前列环素、腺苷 术前准备和治疗 应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合 适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代