胆道疾病［张翀教学ppt］幻灯片.ppt

治疗(management) 主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。 Nevin I期：单纯胆囊切除即可。 NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术 部分NevinV期：扩大根治术 Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或PTCD,EST放置内支撑引流解决黄疸问题。 预后（survival） 极差，一年生存率仅11.8%，五年生存率为4.1%。 预防(preventing)---对高危患者，早期胆囊切除 中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。 有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。 胆囊息肉直径1.0cm、或广基、或合并结石者。 胆管癌（cholangiocarcinoma） 胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。 病因 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。 病理 部位：肝门部胆管癌占50-75%，中1/3段占10-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占10%-20% 大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型 组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌 生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。 临床表现 多发生在60岁以上，男女发病率相似。 主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。 常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。 体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。 诊断 实验室检查表现为梗阻性黄疸，ALP及GPT升高。 B超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超--CT--MRCP--ERCP。 治疗 手术切除是主要治疗手段。 肿瘤能切除之手术方式：肝门部胆管癌可在肿瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。 肿瘤不能切除，姑息手术：减黄术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，经PTC或ERCP置内支撑支架，体内体外架桥引流等。 * LC的禁忌症 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术 胆管结石（bile duct stones） 原发性胆管结石 　　胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 　　胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石（extrahepatic duct stones） 继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石 　　原发性：棕色结石/混合结石 肝内胆管结石 　　广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶） extrahepatic duct stones pathology 胆管梗阻：急慢性胆管炎 　　梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染： 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝损害： 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） 胆源性胰腺炎： extrahepatic duct stones临床表现 平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐 寒战、高热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症，弛张热 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关 治疗 治疗原则 取尽结石，解除梗阻，通畅引流 常用手术方法 胆总管切开取石+T管引流（3W） 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24h 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石 胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除 Oddi括约肌成形术 ：适宜于胆总管扩张程度较轻者 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）：胆总管壶腹部结石嵌顿（5个,1cm）；胆总管下段良性狭窄（1.5cm） 肝内胆管结石（intrahepatic stones） 病因及病理改变 临床表现 诊断 治疗 肝内胆管结石（Hepatolithiasis） 病因 肝内感染（Maki学说） 胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫） 胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）