腹水形成及护理.ppt

药物治疗 使用利尿剂，促使水钠排出 保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶 排钾利尿药有速尿、丁脲胺、利尿酸等及噻嗪类利尿药如双氢克尿噻 利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药再联合用药 对于低蛋白血症者应加强支持治疗：血浆，白蛋白，氨基酸等 放腹水治疗 通过腹腔穿刺将腹水放出 以往多采用小量放液 近年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著 腹水回输治疗 腹血回输：采用特殊装置，将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输到静脉 优点：克服单纯放腹水导致蛋白丢失的情况 缺点：感染、发热、DIC、肝性脑病、消化道出血 腹腹回输：将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输到腹腔 经颈静脉肝内门体分流TIPS TIPS是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道降低门脉压力，减少或控制食道胃底静脉曲张的非手术方法 应用细口径置管防治曲张静脉出血的同时可显著降低腹水复发 TIPS 手术并发症和死亡率高(12-39%)，术后肝性脑病发病率高(50%以上) * 腹水是肝硬化肝功能期最为显著的临床表现 * * 腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。 * 1.限制水、钠的摄入腹水患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格控制钠盐的摄入量，其次是水的摄入量；饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食；低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹水患者，目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。 2.补充白蛋白或加速蛋白合成如腹水主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者，除多进蛋白含量高的食物外，还应适当静脉补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压输注白蛋白后，利尿药的利尿作用可更好发挥尿量会明显增加。近年来有研究发现如系肝病低蛋白血症所致腹水者，可采用重组人生长激素)治疗其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成，以提高血清白蛋白的含量。 3．应用利尿药为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药。一般情况下应联合使用保钾和排钾利尿药，或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药，以达到最佳的利尿效果，而又不发生电解质紊乱(尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低)。利尿药的种类与剂量应遵循因人而异、因腹水多少而异及因原发病而异的原则一般而言，腹水可经腹膜回吸收入血液中，再经肾脏排出体外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的极限，因此，并非利尿药的用量愈大，腹水减少愈明显为此利尿药的用量应根据不同疾病而定并应从小剂量开始逐渐增大用量 4．应用血管扩张药当腹水为漏出液且量大而利尿效果欠佳时，为改善肾脏的血流供应，可适当应用血管扩张药 5．放腹水治疗当大量腹水影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时，可采取放腹水治疗，以减轻症状。每次抽取腹水量以1000～3000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg，可增强利尿效果由于大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失，腹水感染的机会也会增加故应避免。优点：克服单纯放腹水导致蛋白丢失的情况 缺点：感染、发热、DIC、肝性脑病、消化道出血 6．腹水浓缩回输、腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)：如腹水系失代偿期肝硬化门静脉高压、低蛋白血症所致，可采用腹水浓缩回输法治疗，即将腹水超滤后将腹水中的蛋白质电解质等物质经颈静脉回输入体内腹水颈静脉回流术是将硅胶管从腹腔内沿腹壁、胸壁下插入到颈静脉内，使腹水引流入颈静脉内 * * 一般认为血浆白蛋白＜30g/L为一临界数值，白蛋白＜30g/L时常发生腹水。另有人提出下列公式：胶体渗透压（Pa）＝546.2×血浆白蛋（g/L）+114.正常值为3795.2Pa，如低于2356.6Pa，则常有腹水形成。 * 于手术中可见淋巴液从肝门淋巴丛以及肝包膜下淋巴管漏出，并发现胸导管明显增粗，有时可相当于锁骨下静脉口径。另外，有人发现淋巴管的外引流可使肝脏缩小、腹水减少、脾内压力降低及曲张静脉出血停止。因此，有人指出腹水的形成与淋巴液产生过度与引流不足有关。 * * * 一、腹水的定义腹水是指腹腔内游离液体的过量积聚，在常态下腹腔内有约30ml液体对肠道起润滑作用。在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过200ml即称为腹水 二、腹水的形成原因及分类 心血管疾病：心衰，心包炎，布加氏征 肝脏疾病：肝硬化，肝癌 腹膜疾病：腹膜炎症，肿瘤 肾脏疾病：肾病综合症 营养障碍： 其他：乳糜腹水，Meigs综合症 其中肝硬化腹水占81%，而顽固性腹水约占肝硬化腹水的16.1% 二、腹水的形成原因及分类 1、分类 漏出性腹水 渗出性腹水 乳糜性腹水 血性腹水 三、腹水的发病机制 门脉压力上升 血浆胶体渗透压下降 肝淋巴液生成过多 有