解读-NPUAP压疮定义.ppt

3期压疮的组织剖面图和患者照片 3期压力性损伤： 全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。 4期压疮的组织剖面图和患者照片 4期压力性损伤： 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。 不明确分期的患者照片 不明确分期的压力性损伤(Unstageable) 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。 在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。 医疗设备相关压力性损伤 这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。 由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。应该使用该分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。 由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。 压疮的危害性 肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 　做好病人的皮肤护理工作， 　　　　预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！ 如 何 预 防？ 措 施 护理目标 评 估 1. 易患人群的评估 2. 易患部位的评估 3. 危险因素的评估量表 患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 Braden评分表的使用 国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表 Braden评分表 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6.摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 测评频度 首次评估：患者入院后24小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需填写高危压疮报告表，上报到护理部。 再次评估：⑴评分结果13-16分每周1次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每3日评估记录 ⑶病情变化时要随时评估 预防措施---减 压 解除局部的压力是预防压疮发生的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位 避免局部组织长期受压－定时翻身 保护骨隆突处 气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备. 正确使用石膏、夹板及绷带固定 护理重点--更换体位 侧卧位的角度 传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧） 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑 加强营养 1、了解营养状况 2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。 3、补充维生素和微量元素。 患者及家属预防压疮知识的培训流程 指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识 由管床护士向其说明危险因素和预防措施 凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象 评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否 指导减压床垫，椅垫的选择和使用 预防压疮的误区一 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 预防压疮的误区二 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作