相关医疗规章制度、输血相关基本知识培训.ppt

病历特性 合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法 客观性：客观的记录诊疗事实 相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致 主观性：有医务人员的主观分析判断 唯一性：原始病历只有一份 病历分类 主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等 客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料 病历的保管年限：门诊病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存 病历书写质量 不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要。 更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。 影响病历证据效力的主要问题 篡改病历 后补病历 夹杂其他患者的病历资料 检查结果无依据 漏记 不符合规定的涂改 记录时间有误 与实际情况不符 内容不全 无资质人员书写 内容相互矛盾 签名不规范 医疗质量安全核心制度 如何在病历中体现 根据福建省病历书写规范（2012年修订版）结合各医疗机构制定的核心制度 各级医师在日常医疗活动中应落实核心制度 医疗文书中应体现各项核心制度的落实 医疗质量安全核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 查对制度 会诊制度 疑难病例讨论制度 危重病人抢救制度 手术分级管理制度 术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 值班、交接班制度 病历书写基本规范与管理制度 临床用血审核制度 医患沟通制度 新技术临床准入管理制度 首诊负责制度 由接诊患者的医师书写门急诊病历或首次病程记录。 患者首先就诊科室的接诊医师通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得患者有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。 首诊负责制度 首诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先进行抢救，后补办相关手续。并做好相应的记录 值班期间接诊的患者须由接诊医师书写门急诊病历或首次病程记录，杜绝未查看患者就书写记录或进行诊疗。无执业资格医师不得书写首次病程记录 首诊负责制度 入院记录可在规定时间内由经管医师查看患者后书写。 值班期间入院患者若病情危重，值班医师应完成入院记录 记录应体现患者就诊时的真实情况，杜绝复制病历 由首诊科室转科患者转科前应由科主任或副主任医师或以上审批同意 规范要求 首次病程记录在入院8小时内完成 应由有注册的执业医师书写 值班期间由值班医师书写首次病程记录 首次病程记录诊疗计划由上级医师指导的，要有上级医师审签，并审签入院医嘱 首次病程记录 诊断依据：记录重点突出（不能全部黏贴全部体检） 诊断不明应记录拟诊讨论 鉴别诊断：围绕主要诊断分析鉴别 诊疗计划：落实诊疗常规，治疗原则，要有具体的药名 病程记录规范要求 入院记录在入院24小时内完成 病重/病危患者应由接诊医师及时书写入院记录 入院记录 现病史 发病诱因 主要疾病发展变化过程 与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 原诊治过程 症状特点 重点突出 诊断名称 入院： 初步诊断 入院诊断 出院： 出院诊断 死亡诊断 病案首页出院诊断 主要诊断 其他诊断 三级医师查房制度 各级医师应按规定频次查房： 新入院或新转入病人48小时内应有主治医师查房； 危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房； 手术病人术前、术后应有手术医师查房； 病人住院期间，每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查房1-2次； 病人住院期间，每日应有主治医师/住院医师查房； 三级医师查房制度 各级医师查房应形成相应病程记录： （1）病危随时记录，每天至少一次。记录具体到分钟。 （2）病重患者至少2天记录一次。 （3）病情稳定的患者，至少3天记录一次。 三级医师查房制度 实无三级职务安排，应有二级查房 三级医师查房规范要求 入院48小时内应有上级医师首次查房记录； 新入院患者要连记三天病程； 危重患者24小时内应有副主任医师以上查房记录； 患者病情变化应随时记录：尤其是值班期间处理医嘱应由值班医师记录相应病程； 手术后病人连续记录三天，不包括手术当天； 三级医师查房规范要求 主治医师每日查房一次，一般上午查房。 住院医师每日查房两次，上下午查房各一次。对危重病人24小时随时查房。 科主任、主任医师、副主任医师每周查房一到两次。 节假日由值班医师查房，每日两次。 各级医师要及时审签病程； 分级护理制度 首诊医师或经管医师应根据患者病情轻重等情况正确决定相应的护理等级，开具相应医嘱及专科护理常规医嘱。 原则上病重危患者须为Ⅰ级护理，病情稳定者为Ⅱ级护理，Ⅲ级护理。 会诊制度 科间常规普通会诊，48小时内完成，急会诊随请随到；急诊会