目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用课件.ppt

白蛋白 or 晶体: SAFE 研究 2001/11 至 2003/6； 多中心, RCT 试验 纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名患者 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 4%白蛋白 (n = 3499) vs 生理盐水 (n = 3501) Conclusions In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. 血管活性药 SCC 2008： 推荐去甲肾上腺素或 多巴胺 为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论 。 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗 SCC 2012更新： 推荐去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时首选 建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素（加用或替代） 可在NE的基础上加用血管加压素0.03U/min 只有当患者心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用多巴胺 在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者有更高的死亡率及心律失常发生率。 多巴胺 or 去甲肾上腺素 De Backer D, et al. N Engl J Med ? 2010; 362(9): 779-789 多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的 8 个 ICU 的1679 例患者） 2003.12 至 2007.10 入选标准：年龄 ≥18 岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性 ） 多巴胺组 858 例，去甲肾组 821 例 主要终点：28天死亡率 结果： 28 天病死率无差异 多巴胺组心律失常更多 （以房颤为主 ） 多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物 心源性休克组：多巴胺治疗 28 天病死率稍高 多巴胺 or 去甲肾上腺素 De Backer D, et al. N Engl J Med ? 2010; 362(9): 779-789 GDT改善脓毒症休克患者预后 一项单中心随机对照研究发现，263例严重脓毒症患者，早期GDT治疗与标准化治疗的院内死亡率分别为30.5%和46.5%。 * GDT改善脓毒症休克患者预后 一项中国多中心试验（8个）发现，314例严重脓毒症患者，早期GDT治疗的28天死亡率降低了17.7%。 (生存率，75.2% vs 57.5%) * GDT改善脓毒症休克患者预后 循证医学证据显示，临床应用多样化的围术期优化方案，均获得预后的改善。 * SV通过扩容，将SV最大化，减少术后并发症 SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标 ScvO2≥70% 可作为DO2的替代指标，70% 问题：这些参数哪里可以获得？ 经外周动脉心输出量及血氧定量监测 Vigileo 仪器 PreSEP 导管 (中心静脉) ScVO2 心排量 FloTrac 传感器 (外周动脉) 压力延长管 FloTrac 传感器 床旁监护仪 病人 Vigileo监护仪 血动数据 动脉压 设置参数及调零 开始监测 1分钟内可获得血动数据 连接示意图 Vigileo的参数 标签 参数 正常范围/单位 CO ? 心排量 4.8－ 8 L/min ScvO2** ? 中心静脉血氧饱和度 70 % SvO2** 混合静脉血氧饱和度 60 － 80% CI 心指数 2.5－4.0L/min/m2 SV 每搏量 60－100ml/beat SVI 每搏指数 33-47ml/beat/ m2 SVV 每搏量变异度 ＜13% SVR 全身血管阻力 800－1200dynes-sec/cm5 SVRI 全身血管阻力指数 1970－2390 dn-s/cm5 Sun Yat-sen University Sun Yat-sen University Sun Yat-sen University * * 照读 * 照读 * 机械通气导致病人左心前负荷发生振荡变化，如果病人的前负荷处于心功能曲线的左端，则左心前负荷的变化会导致较大的SV变化，SVV就大，需要补液。如果病人的前负荷处于心功能曲线右端，则左心前负荷变化导致较小的SV变化，SVV小，不需要补液。这个可以帮助我们来定位病人前负荷目前所处于心功能曲线哪个位点。 * 心功能衰竭的病人表现为