超越降压 保护肾脏张军［xin］幻灯片.ppt

病例介绍 患者，男性，60岁，2011年3月来我科就诊。 主诉：口渴、多饮、消瘦15年，间断水肿2年 现病史：15年前出现口渴、多饮、消瘦，化验血糖高，确诊“2型糖尿病”，先后服各种降糖药治疗，血糖控制不详。近2年双下肢间断水肿，尿泡沫增多，多次化验尿蛋白2+~3+。 病例介绍 既往史：冠心病、陈旧性心肌梗死病史5年，高血压病史3年，曾两次发生眼底出血。 家族史：否认家族性疾病遗传史。 体格检查 BP 155/95mmHg，Wt：78kg。 神志清，精神可。眼睑、颜面部无水肿。 心界无明显扩大，心肺听诊无异常。 腹部体检正常。 双下肢轻度凹陷性浮肿。 实验室检查 血脂:TG 2.4mmol/L，TC 6.3mmol/L，LDL-C 4.4 mmol/L，HDL-C 1.4mmol/L; 肝功能：TP 59g/L，ALB 32g/L; 肾功能：Cr145μmol/L，BUN7.8mmol/L, UA395umol/L ; ANCA阴性 辅助检查 肾脏彩超：双肾大小正常，皮髓质分界尚清，双肾回声弥漫性增强。 肾小球滤过率（GFR）：43ml/min（MDRD公式法）； 2007年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 （KDOQI） 传统的糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）被糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代。 糖尿病合并肾脏损害的关系 糖尿病肾脏疾病（DKD） 非糖尿病性肾脏疾病（NDRD） DKD+NDRD NDRD确切的发生率尚不明确 其原因可能为： 与不同的种族和地理分布有关； 与肾活检的标准不一致有关； 与样本量小有关； 可能与多数研究为回顾性研究且选择的2型糖尿病病例都为住院病例有关。 糖尿病肾脏疾病的鉴别诊断 出现下列情况应考虑NDRD 无糖尿病视网膜病变 肾病起病急、快速出现尿蛋白增加或肾病综合征 顽固性高血压 GFR快速下降 尿沉渣表现异常（血尿、白细胞尿、管型尿等） 伴有其他系统性疾病的症状和体征 ACEI/ARB治疗后2-3月内GFR下降30% 糖尿病病程短但合并明显蛋白尿 肾功能异常，但无大量蛋白尿； 肾病综合征持续时间长，但肾功能正常 GFR水平和蛋白尿与DKD的关系 该病例特点 2型糖尿病15年，冠心病，高血压病 中等蛋白尿，无血尿，肾功能异常 伴糖尿病视网膜病变 不伴其他系统性疾病的症状和体征 该病例诊断 2型糖尿病 糖尿病肾脏疾病（IV期） 慢性肾脏病3期 高血压病——极高危 高尿酸血症 冠心病，陈旧性心肌梗死 尽管DM合并NDRD并不少见，肾活检病理诊断是金标准，有些时候，仍是排除其他肾脏病变的主要手段，但不是必需的，需严格掌握指征。 糖尿病流行病调查 在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿。 我国2008年的调查显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%， 2007年上海新增ESRD患者 慢性肾炎：45.38% 糖尿病肾病：18.03% 高血压肾硬化：16.07％ 多囊肾：4.15% 其它：16.37% 2011年北京市血液净化质量控制中心报告 在2011年全部进入血液透析治疗的患者中，糖尿病占了全部尿毒症病因的40.1%。 我院目前情况 截止到2012年4月18日，维持性血液透析患者共215人，糖尿病患者62人，占到29%。 基线蛋白尿翻倍，ESRD危险性随之翻倍 蛋白尿水平下降一半，ESRD危险性下降61% 血管紧张素II与肾脏损伤 ARB治疗2型糖尿病临床试验 科素亚超越降压以外的降蛋白尿作用在各种肾脏病变中得到验证 RENAAL研究证实科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效 科素亚更显著降低ESRD危险体现于肾功能各个阶段 药物治疗 氯沙坦及（科素亚） 50mg qd； 美托洛尔 25mg bid 左旋氨氯地平 2.5mg bid； 拜阿斯匹灵 100mg qn； 吡格列酮 15mg qd； 辛伐他汀 20mg qn； 胰岛素诺和灵30R早18u，晚14u； 住院治疗14天，血压控制在 130-140 / 60-80 mmHg； 24小时尿蛋白定量：2.1g/d； 出院后嘱患者每月门诊复查一次，继续维持上述治疗； 随 访 随访6个月，最近尿蛋白定量1.25g/24h，血压控制理想，肾功能稳定，血糖、血脂好转，目前病情稳定。 无低血压、血肌酐升高、高血钾发生。 各项指标随访表 问题一：以下哪项研究与科素亚肾脏保护有关 RENAAL研究 LIFE研究 IDNT研究 IRMA2研究 问题二：以下哪些是科素亚独特优势 唯一经循证医学