程剑剑教授HAP新进展(修改).ppt

抗生素选择策略——晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗 抗生素选择策略——早发性VAP 的起始经验性抗生素治疗 抗生素选择策略——晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗 经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能” 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB 结合当地耐药资料 参考先期用药情况 宿主状况和药物不良反应 流行病学资料 危险因素评估 临床上如何既充分覆盖又提高靶向性？ 经验性治疗如何转为目标治疗? 责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标 CPIS PCT * 含酶抑制剂在HAP治疗中的地位细菌耐药机制 PBP PBP PBP g g g plasmid 通透性降低 抗菌药物钝化 主动外排 抗菌靶位变异 * β-内酰胺酶——选择压力下的产物 青霉素 1st 头孢 2ed菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素 碳青霉烯类 青霉素酶 广谱β-内酰胺酶 超广谱β-内酰胺酶 碳青霉烯酶 金属碳青霉烯酶： 活性部位需要有锌离子结合 包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM等型别 非金属碳青霉烯酶： 活性部位不需要金属离子 包括OXA(D类)、KPC（A类）代表酶。 * ESBL应对策略中国专家共识（2013.9.7） 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012.1） 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识（2013.4） * * 治疗产ESBLs菌的药物 * ESBL应对策略中国专家共识（2013.3.2—2013.9.7） 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012.1） ） * 鲍曼不动杆菌感染的药物选择 * * 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 药物种类 药物特点 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性， 目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低 碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上 氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％ 多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低 但异质性耐药极易发生 替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案 ESBL应对策略中国专家共识（2013.3.2—2013.9.7） 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012.1） 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识（2013.4） * 治疗药物 可以选用 TMP-SMZ 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 氟喹诺酮类 四环素类(米诺/多西) 甘氨酰环素(替加环素) 黏菌素 不宜选用 碳青霉烯类：天然耐药 抗假单胞菌头孢菌素：耐药率高，且治疗过程中可诱导耐药 氨基糖苷类：耐药率高 * 含酶抑制剂在临床抗菌药物中的地位 ——耐药环境下经验性抗感染治疗的首选 学习理论 仔细分析 拓展思维 坚持个体化治疗 * * 革兰氏阳性菌中，PBP改变是主要原因其次是肽聚糖层阻碍抗菌药物进入。 革兰氏阴性菌种，β内酰胺酶是主要原因，另外在革兰氏阴性菌中，外膜通透性降低（细菌外膜蛋白减少）和主动外排也有一定作用。 Β内酰胺酶空间结构与PBP相似，与β内酰胺类抗生素结合并水解， * 细菌在持续的各种β内酰胺类抗菌药物的选择压力下,被诱导产生活跃的及不断变异的β内酰胺酶 * * 头霉素类对ESBL稳定，不被水解， 头霉素类易诱导细菌产生诱导酶(AmpC酶) ,从而出现耐药。 如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药 * PK/PD特性是时间依赖性，T%＞MIC PK/PD靶值 40-50%：临床疗效85%以上 60-70%：最佳细菌学疗效 优化给药方案策略 增加剂量或不增加剂量情况下，增加给药次数，延长给药时间 * * * * 河南省人民医院重症医学科 程剑剑 2014-08-10 主要内容 基本概念 流行病学资料 诊断标准 HAP细菌的流行病学 治疗方案 含酶抑制剂在HAP治疗中的地位 基本概念--HAP HCAP VAP HAP--指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎 入院48h内出现的肺部感染，不属HAP 病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HA