肠系膜动脉血栓讲课.ppt

* 肠系膜上动脉栓塞（superior mesenteric artery embolism， SMAE） 肠系膜上动脉栓塞是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。 是一种少见的外科急腹症，它具有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点，误诊率达90%-95%，若延误治疗，病死率达60%-100%。 概述 男性多于女性，40～60岁之间多发。 多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。 15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。 肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。 概述 栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。 发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关，肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。 病因 肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠粘膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15分钟，小肠粘膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞、充血、水肿，肠管失去张力，出血发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。有文献研究表明肠缺血耐受时间为12小时 发病机制 早期表现为突发性脐周或全腹痛，多为剧烈绞痛，伴频繁呕吐。1∕4患者伴有腹泻，多为血便。患者大汗淋漓，面色苍白，但腹部体征较轻，腹部多柔软，腹胀和腹肌紧张不明显，体征和临床症状明显不对称。病变广泛者可早期出现休克。腹腔穿刺可抽得血性液体。往往当病人出现血性水样物呕吐,或排出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、肢端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。 临床表现 Bergan三联征（早期诊断的依据） 剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周疼痛 器质性和并发房颤的心脏病 胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻） 症状体征 辅助检查 血象 ? 白细胞计数明显升高，多在(25～40)×109/L。 红细胞比积 ?因有血液浓缩，红细胞比容升高。 血气分析?pH下降SB下降，提示有代谢性酸中毒发生。 血清酶学检查 ?可见血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。 实验室检查： 辅助检查 其他辅助检查： X线检查 早期无特殊表现，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。 选择性腹腔动脉造影：根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。 多普勒超声检查 ?根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。 诊断性腹腔穿刺抽液 ?可有血性液体抽出。 治疗 胃肠减压 静脉补液维持水和电解质平衡。 输血及使用广谱抗生素。 经导管立即开始罂粟碱灌注，以30～60mg/h，加入生理盐水中滴注，以扩张肠系膜血管，改善血流，以避免肠切除或减少切除范围。 在肠缺血可逆期，手术摘除血栓可能治愈。术后行抗凝治疗。 而当肠坏死阶段，则需同时行栓子摘除及肠切除术。 确诊的迟早与本病的预后有密切关系 护理 术前护理 病情观察：观察患者腹部体征，询问腹痛特点及排便情况，配合医生做好各项术前检查 心理护理：:患者由于起病急骤,病情凶险,病死率高,且需急诊手术,担心费用及预后，会产生焦虑、恐惧心理，要做好患者及家属的思想工作。 护理 术前护理 肠道准备：目的是清空肠道内的粪便，减少肠道内细菌数量，防止术中污染、术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合。 护理 术后护理 监测生命体征:连续动态监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。密切观察心电图变化,发现异常及时报告医师并处理。 引流管护理:①胃肠减压管通畅,妥善固定，观察胃液的量、性质、颜色,注意有无应激性溃疡的发生。 ②严密观察其腹腔引流液量、性质、颜色,有无活动性出血,特别在术后应用抗凝药物时。 护理 术后护理 营养支持:①禁食期间予全胃肠外营养支持,鼓励患者床上活动,促进肠蠕动恢复。 ②拔除胃管后患者饮食由流质、半流质、软食逐渐过渡到普通饮食,给予高热量、高蛋白、高维生素及低脂肪少渣饮食,